章建衛(wèi)，劉曦明，蔡賢華，張 鑫

SchatzkerⅥ型平臺(tái)骨折是高能量脛骨平臺(tái)骨折，患者多由于膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)、外翻暴力撞擊或墜落造成的壓縮暴力等造成。此類骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，此外在骨折的同時(shí)常合并有交叉韌帶、半月板及皮膚軟組織損傷等，這不僅加重了手術(shù)的難度，而且大大增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有限切開復(fù)位、生物學(xué)固定是目前脛骨平臺(tái)骨折的治療方向。我院骨科2010年5月～2012年6月應(yīng)用單純外側(cè)鎖定加壓鋼板或內(nèi)側(cè)T型鋼板治療29例SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，取得良好療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

患者選自本院2010年5月～2012年6月收治的29例診斷為脛骨平臺(tái)雙髁骨折的病例，按Schatzker分型，均為Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折。男性17例，女性12例;年齡19～76歲，平均40.2歲。致傷原因:道路交通傷16例，高處墜落傷7例，重物砸傷5例，其他傷1例。閉合性骨折27例，開放性骨折2例。合并骨盆骨折2例、股骨骨折3例、跟骨骨折2例，半月板損傷22例，交叉韌帶損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)一般于傷后7～14d在膝關(guān)節(jié)腫脹消退、皮膚軟組織條件及全身狀況允許的情況下進(jìn)行。術(shù)前常規(guī)行X線片及CT三維重建確定骨折復(fù)位的參照面，依據(jù)平臺(tái)骨折分離移位、粉碎程度的不同選擇膝前外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口或前外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)切口，直視下用骨刀撬撥骨折的關(guān)節(jié)面使脛骨平臺(tái)復(fù)位，用多枚克氏針臨時(shí)固定，遺留骨缺損處進(jìn)行植骨，選擇合適的脛骨平臺(tái)鋼板固定，于脛骨近端外側(cè)插入鎖定加壓鋼板(或內(nèi)側(cè)置入T型鋼板)。但對(duì)于內(nèi)、外側(cè)髁均有不同塌陷、分離移位者常需采用前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口輔助復(fù)位骨折塊，于嚴(yán)重側(cè)行支撐鋼板固定，對(duì)側(cè)行拉力螺釘固定。術(shù)中被動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，觀察膝關(guān)節(jié)及內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，對(duì)交叉韌帶止點(diǎn)骨折及半月板損傷盡可能Ⅰ期修復(fù)。

3 術(shù)后處理

抬高患肢，以減少關(guān)節(jié)及切口腫脹。術(shù)后第1天待麻醉消失后指導(dǎo)股四頭肌收縮及下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～7d即行連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(CPM)輔助微活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，每天進(jìn)步1°～2°;2周后逐漸加大幅度到90°以上。術(shù)后支具或石膏保護(hù)4～6周(伴有交叉韌帶或半月板損傷者可適當(dāng)延長(zhǎng))。12～14周視骨折愈合情況開始逐漸負(fù)重行走練習(xí)。

結(jié) 果

本組29例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間平均8個(gè)月(5～20個(gè)月)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，29例術(shù)后骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整，骨折愈合時(shí)間約為術(shù)后13.5周，膝關(guān)節(jié)功能基本正常，未見復(fù)位丟失。其中21例應(yīng)用單純外側(cè)鎖定加壓鋼板(LCP)固定，8例應(yīng)用單純內(nèi)側(cè)T型鋼板固定。20例采用單側(cè)切口，9例內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合切口。平均手術(shù)時(shí)間128min，膝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］對(duì)疼痛功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及是否需要支具和內(nèi)外翻畸形評(píng)分，優(yōu):＞85分;良:70～84分;中:60～69分;差:＜59分;其中有效率為優(yōu)+良/總例數(shù)=優(yōu)良率。本組29例，優(yōu)14例，良12例，中3例;優(yōu)良率89.66%(見表1)。典型病例見圖1、2。

表1 29例患者術(shù)后隨訪結(jié)果

圖1 患者男性，41歲。車禍致左脛骨平臺(tái)Ⅵ型骨折，行單純外側(cè)鋼板固定。a、b.術(shù)前CT三維重建;c、d.術(shù)后2個(gè)月X線片;e、f.術(shù)后3個(gè)月功能照

圖2 患者女性，37歲。高處墜落致右脛骨平臺(tái)Ⅵ型骨折，行內(nèi)側(cè)鋼板固定。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片;c、d.內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片;e、f.術(shù)后4個(gè)月功能照

討 論

1 單側(cè)鋼板固定的優(yōu)勢(shì)

在傳統(tǒng)鋼板切開復(fù)位基礎(chǔ)上，近年來隨著對(duì)微創(chuàng)原則及骨折局部生物力學(xué)環(huán)境的日益重視，骨的生長(zhǎng)環(huán)境保護(hù)顯得尤為重要。因脛骨前內(nèi)外側(cè)皮下組織少、血供差、充分暴露及植入厚重內(nèi)植物對(duì)軟組織損傷重，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位雙髁鋼板內(nèi)固定手術(shù)需要廣泛的軟組織剝離、顯露，進(jìn)一步損害軟組織及破壞骨折塊的血液供應(yīng)，治療不當(dāng)將導(dǎo)致脛前皮瓣壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙。而高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)雙髁骨折常常伴有廣泛的軟組織損傷，采用單側(cè)鋼板固定還可降低切口感染甚至皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)。

2 適應(yīng)證與入路的選擇

對(duì)于內(nèi)髁或外髁其中一髁移位不明顯的累及雙髁的且骨干及干骺端粉碎的Ⅵ型復(fù)雜平臺(tái)骨折，可選擇單一前外側(cè)入路或內(nèi)側(cè)入路行鋼板支撐固定。但對(duì)于內(nèi)、外側(cè)髁均有不同程度塌陷、分離移位明顯(＞2mm)者常需采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口以輔助復(fù)位關(guān)節(jié)面平整，并且于塌陷、分離嚴(yán)重側(cè)行支撐鋼板固定，于切口同側(cè)或?qū)?cè)行拉力螺釘固定分離的雙髁。Mueller等［2］的生物力學(xué)研究顯示在軸向載荷下分別測(cè)定各固定組的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、失效載荷及內(nèi)側(cè)平臺(tái)下沉移位，鎖定鋼板技術(shù)與雙鋼板技術(shù)相比無明顯差異，單側(cè)鎖定鋼板系統(tǒng)可以應(yīng)用于脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床治療。本組29例均選擇單純外側(cè)鎖定加壓鋼板或內(nèi)側(cè)T型鋼板，均達(dá)到良好的復(fù)位效果，且末次隨訪時(shí)未見復(fù)位丟失。影像學(xué)測(cè)定，在正位X線片上，關(guān)節(jié)面塌陷＞3mm或(和)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形＞5°，稱為脛骨平臺(tái)復(fù)位丟失［3］。其中有21例采用有限切開單純外LCP固定，因LCP較傳統(tǒng)鋼板有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，LCP是基于經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定鋼板的基礎(chǔ)而設(shè)計(jì)的，螺釘頭部和鋼板形成了一個(gè)牢固的整體，具有普通鋼板和內(nèi)支架兩種功能，特別對(duì)于干骺端的粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折，通過鎖釘?shù)娜侵巫饔每蓪?duì)骨折塊提供穩(wěn)定的固定［4－5］。Weaver等［6］也認(rèn)為:對(duì)于大多數(shù)脛骨平臺(tái)雙髁骨折而言，單純外側(cè)鎖定加壓鋼板能有效固定骨折并獲得良好的療效。由于內(nèi)側(cè)髁關(guān)節(jié)面大并且骨的強(qiáng)度大于外側(cè)髁，所以內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折往往是較大的暴力所致，對(duì)于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷、移位明顯的行單純內(nèi)側(cè)T型普通鋼板或鎖定加壓鋼板固定，以提供其堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定;李增春等［7］通過內(nèi)側(cè)入路治療21例脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折，亦認(rèn)為應(yīng)用內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折，可以同時(shí)修復(fù)外側(cè)平臺(tái)骨折塌陷、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板損傷，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定可以充分防止力線改變和骨折再移位，治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折療效滿意。因此傳統(tǒng)的雙入路、雙鋼板中的一部分可被單純外側(cè)鎖定加壓鋼板或內(nèi)側(cè)T型鋼板所替代，且具有更微創(chuàng)、副損傷更小的優(yōu)勢(shì)。

3 手術(shù)體會(huì)

脛骨平臺(tái)髁部為松質(zhì)骨構(gòu)成，高能量損傷如高處墜落、車禍(膝伸直時(shí)受到軸向負(fù)荷)，可造成脛骨雙髁的壓縮、劈裂、乃至粉碎性骨折。手術(shù)復(fù)位時(shí)，通過牽引先復(fù)位移位相對(duì)較小的髁部，并以克氏針經(jīng)皮或切開臨時(shí)輔助固定，首先恢復(fù)下肢力線以作為進(jìn)一步復(fù)位移位的余下髁部骨折的解剖標(biāo)志與參照依據(jù)。對(duì)于內(nèi)髁(或外髁)移位不明顯的Ⅵ型骨折，可選擇單一前外側(cè)(或內(nèi)側(cè))入路，有限切開顯露骨折區(qū)域，復(fù)位移位明顯外髁(或內(nèi)髁)關(guān)節(jié)面，應(yīng)遵守由中央到外周、由后到前，先復(fù)位相對(duì)完整一側(cè)的原則，將其變?yōu)閱西凉钦?，有利于脛骨干骺端的?fù)位，復(fù)位時(shí)常用2～5枚直徑1.0～1.5mm的克氏針從軟骨下骨質(zhì)并排穿入形成“木筏效應(yīng)”［8］，將粉碎的關(guān)節(jié)面小骨塊固定與支撐，恢復(fù)脛骨平臺(tái)的后傾角、平整的關(guān)節(jié)面、正常寬度與前后徑及與股骨髁面的匹配度，術(shù)中視骨質(zhì)缺損及塌陷情況于骨質(zhì)缺損的部位植入生物陶瓷或自體骨。有生物力學(xué)研究證明［9］，傳統(tǒng)T型或L型鋼板橫行部的2枚6.5mm螺釘與LCP橫行部的4枚3.5mm螺釘在整體抗負(fù)荷能力上差異沒有顯著性意義，但LCP橫行部的4枚3.5mm排狀螺釘局部抗壓縮能力要比傳統(tǒng)的內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)。所以選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的鋼板固定后，在鋼板近端打入3～5枚橫行螺釘，要使螺釘在近端骨折塊上均勻分布，使其通過植骨區(qū)，對(duì)骨折塊和植入的骨塊提供滿意的支撐和固定，以防止復(fù)位的關(guān)節(jié)面再塌陷。因脛骨平臺(tái)雙髁骨折內(nèi)外側(cè)平臺(tái)分離，鎖定螺釘對(duì)骨折塊沒有加壓作用及避免雙鋼板的占位效應(yīng)，可以于鋼板的同側(cè)或?qū)?cè)行拉力螺釘固定，拉力螺釘?shù)娜莘e占位較鋼板明顯小，減少了軟組織的剝離和切口張力，可避免皮膚軟組織壞死、鋼板外露、感染等并發(fā)癥，防止復(fù)位的雙髁再分離。術(shù)中透視見關(guān)節(jié)面平整后，骨折端可視鋼板螺釘固定的穩(wěn)定情況，拔除部分臨時(shí)固定的克氏針。

4 功能鍛煉與康復(fù)

術(shù)后適時(shí)的功能鍛煉對(duì)功能恢復(fù)至關(guān)重要，Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折損傷關(guān)節(jié)面，由于骨折損傷纖維素性滲出，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，必然造成關(guān)節(jié)黏連、僵硬。通過門診復(fù)診時(shí)根據(jù)骨折粉碎程度、韌帶損傷情況及術(shù)中內(nèi)固定的堅(jiān)強(qiáng)度來決定功能鍛煉的時(shí)間及強(qiáng)度，指導(dǎo)其情況允許下應(yīng)早行功能鍛煉。術(shù)后盡早功能鍛煉，不主張過早承重，以免壓應(yīng)力對(duì)脛骨平臺(tái)造成再塌陷、移位。術(shù)后12～14周視骨折愈合情況，酌情決定傷側(cè)足是否部分負(fù)重接受應(yīng)力的刺激，從而獲得有效骨痂的進(jìn)一步生長(zhǎng)。

綜上所述，單純外側(cè)LCP或內(nèi)側(cè)T型鋼板的固定具有手術(shù)創(chuàng)傷性小、更好地保護(hù)軟組織、更少地破壞骨折部位的血供、穩(wěn)定性好、復(fù)位丟失少等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于大多數(shù)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折而言，單純外側(cè)或內(nèi)側(cè)鋼板能有效固定骨折并獲得良好的療效，是治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折安全有效的方法。但單側(cè)鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折并非毫無顧慮，Weaver等［6］認(rèn)為:脛骨平臺(tái)雙髁骨折而言，且內(nèi)側(cè)髁合并冠狀位骨折的病例以單純外側(cè)鎖定加壓鋼板固定后骨折復(fù)位丟失的發(fā)生率較高，需行內(nèi)、外側(cè)雙鋼板固定。

［1］Hirata K，Dichek HL，Cioffi JA，et al.Cloning of a unique lipase from endothelial cells extends the lipase gene family［J］.J Bio Chem，1999，274(20):14170－14175.

［2］Mueller KL，Karunakar MA，F(xiàn)rankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical study［J］.Chin Orthop Relal Res，2003，(412):189－195.

［3］湯旭日，王秋根，張秋林，等.脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后高度丟失的原因和對(duì)策［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):260－263.

［4］Baumann P，Ebneter L，Giesinger K，et al.A triangular support screw improves stability for lateral locking plates in proximal tibial fractures with metaphyseal comminution:a biomechanical analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(6):815－821.

［5］Higgins TF，Pittman G，Hines J，et al.Biomechalic analysis of distal femur fracture fixation:fixed－angle screwplate construct versus candyar blade plate［J］.Orthop Trauma，2007，21(1):43－46.

［6］Weaver MJ，Harris MB，Strom AC，et al.Fracture pattern and fixation type related to loss of reduction in bicondylar tibial plateau fractures［J］.Injury，2012，43(6):864－869.

［7］李增春，李國(guó)風(fēng)，韓寧，等.經(jīng)內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)骨折的手術(shù)療效［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，39(2):172－175.

［8］Yong YC，Oh JK，Oh CW，et al.Inside out rafting K－wire techinque for tibial plateau fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(2):233－237.

［9］Karunakar MA，Egol KA，Peindl R，et al.Split depression tibial plateau fractures:a biomechanical study［J］.Orthop Trauma，2002，16(3):172－177.