向江俠，高勁謀，胡 平，劉朝普，王建柏

現代創(chuàng)傷以高能量、多發(fā)傷發(fā)生率高為其特點。而胸部創(chuàng)傷在多發(fā)傷中所占的比例50%以上［1］。一般胸部創(chuàng)傷的救治已取得滿意效果，住院患者死亡率為1.3%～8.5%，平均4.2%［2］。嚴重胸部創(chuàng)傷可引起循環(huán)、呼吸功能障礙，如處理不當，可在短時間內死亡，據報道嚴重胸部創(chuàng)傷已成為僅次于顱腦創(chuàng)傷的第2位死因［3－4］。因此，正確及時有效地處理胸部創(chuàng)傷就顯得非常重要。我院2005年1月～2012年7月收治嚴重胸部創(chuàng)傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂需要開胸手術的患者58例，應用雙腔氣管插管(雙腔組)完成手術36例，單腔氣管插管(單腔組)22例，現將雙腔與單腔氣管插管的臨床效果分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料

嚴重胸外傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂58例，男性46例，女性12例;年齡16～62歲，平均33.5歲。致傷原因:穿透傷40例，鈍性傷18例。從受傷到入院時間＜1h者20例，1～6h者28例，＞6h者10例，最長3d。入院時休克39例(67.2%)，其中6例(10.3%)血壓測不到。全部有血或(和)氣胸;合并肋骨骨折28例，胸骨骨折4例，肺裂傷48例，支氣管斷裂傷8例，肺內血腫6例，其中合并心臟傷3例、膈肌破裂3例。50例有胸部以外合并傷。損傷嚴重度評分(ISS)值13～66，平均26.7，＜16者3例，≥16者45例，≥50者10例。

2 方法

麻醉誘導下行雙腔氣管插管，必要時利用纖維支氣管鏡引導下進行氣管插管，插管前后聽診雙肺呼吸音，有助于術中氣道管理及判斷呼吸道變化，術中盡可能采用雙肺通氣，盡量縮短單肺通氣時間，單肺通氣的潮氣量8～10ml/kg，吸入氧濃度100%，監(jiān)測血氣分析，調整呼吸頻率使PaCO2維持37～40mmHg。術中呼吸道管理，低潮氣量，較高呼吸頻率，隨時清除氣道血液及分泌物，保持呼吸道通暢，監(jiān)測氣道壓力及呼末CO2，發(fā)現問題，及時尋找原因和調整，術中監(jiān)測血氣分析。

3 診治經過

全部經CT或(和)胸片明確胸傷，且全部經氣管插管內吸出血液證實氣道出血，其中支氣管斷裂傷5例經術前纖維支氣管鏡證實，3例術前CT高度懷疑后經術中證實。全組剖胸手術治療。入路經左胸32例、右胸25例、正中切口1例。手術方式:8例氣管/支氣管斷裂者行簡單修補5例、氣管吻合2例、肺葉切除1例。肺挫裂傷患者行肺葉切除術8、肺修補46例、胸內血管結扎或修補6例、心臟修補3例、膈肌縫合3例。剖腹手術14例，開顱手術5例。

4 統計分析

結 果

雙腔組中2例死亡，單腔組中1例死亡，總病死率5.17%(3/58)，其中雙腔組和單腔組死亡率分別為9.09%(2/36)、4.55%(1/22)，χ2=0.20，P＞0.05兩組死亡率無差異，死亡病例ISS 43～56(平均值50.7);死因為術中或術后失血性休克2例，另1例由于單腔氣管插管后術中血液倒流入健側窒息后經搶救無效死亡。術中指標見表1，說明雙腔組能明顯改善手術中氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數、氧飽和度指標。術后并發(fā)癥發(fā)生率見表2，其中肺部感染經抗生素和纖維支氣管鏡治療后痊愈，肺不張經呼吸道護理治療及纖維支氣管鏡治療后痊愈，急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)經激素和呼吸機支持治療后痊愈。除死亡患者外其余均隨訪3～6個月。

表1 兩組間術中血氣分析指標比較(±s)

表1 兩組間術中血氣分析指標比較(±s)

雙腔組與單腔組比較:P＜0.05

組別 氧分壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)氧合指數 氧飽和度雙腔組125.45±1.75 25.16±0.79 249.82±5.02 0.97±0.20單腔組80.24±1.66 32.06±0.50 160.20±7.45 0.93±0.18

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

討 論

胸部創(chuàng)傷分為鈍性和穿透性損傷，穿透性胸傷需要手術治療者比鈍性胸傷多，分別為30.0%和6.2%［5］。對需要行剖胸探查術，特別是伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂的患者，雙腔選擇性健側氣管插管對成功的救治有非常重要的作用。

1 雙腔管的選擇及注意 雙腔管分為左側或右側雙腔管，一般傷側為左側(右側)時，應選擇右側(左側)雙腔管。插入后聽診兩肺，確定肺分隔情況，必要時退出導管，重新插入，以保證兩肺分隔良好。另外在改變患者體位、屈頭、伸頭、手術操作涉及氣管或肺門時雙腔管都有可能發(fā)生移位，導致肺塌陷不滿意或SPO2下降，術中有可能重新調整雙腔管位置。

2 對合并伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂患者，采用雙腔選擇性健側氣管插管，手術中更具有肺保護及減少潮氣量丟失的作用［6］。本組術中氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數、氧飽和度統計學有差異(P＜0.05)，正說明其在術中采用雙腔插管能更好地保證患者呼吸平穩(wěn)，更增加了手術的安全性。雙腔管插管有利于分隔左右側肺，避免健側被血液阻塞窒息的危險［7］，有氣管斷裂傷時，雙腔氣管插管可減少潮氣量的丟失。

2.1 血液進入支氣管的途經 嚴重肺挫裂傷合并支氣管破裂，出血可經支氣管破口進入支氣管;肺裂傷口與支氣管破口相通，胸腔內的血胸可通過肺裂傷口進入支氣管;肺內血腫與支氣管破口相通，出血可直接進入支氣管;與支氣管伴行的血管損傷，其出血也可直接經支氣管破口進入支氣管;以上途經進入支氣管的血液均可經左或右主支氣管通道到達對側，且手術體位常為健側臥位，更增加了其危險性，當氣道內積血量大時，可導致整個氣管支氣管通道“淹沒”而窒息死亡。單腔氣管插管組1例嚴重肺挫裂傷患者，因術中血液倒流入健側窒息后經搶救無效死亡，教訓尤為深刻。

2.2 張力性氣胸伴主支氣管斷裂傷，如行胸腔閉式引流術后患者情況無緩解，需行氣管插管，但常規(guī)的單腔氣管插管將會導致整個潮氣量的丟失，急診室剖胸肺門鉗閉或雙腔選擇性健側氣管插管能有效地防止潮氣量的丟失，保證健側的良好通氣;而雙腔選擇性健側氣管插管相對急診室剖胸肺門鉗閉，更顯得簡便易行，特別是在不伴有肺門大血管損傷出血的情況下，其更是最佳的選擇。雙腔組1例左主支氣管斷裂患者，急診室采用雙腔選擇性健側氣管插管后再送入手術室剖胸手術得以救治成功，恢復良好。

2.3 嚴重多發(fā)傷特別是瀕死創(chuàng)傷的患者，如伴有嚴重的氣道出血或損傷，雙腔管插管能有效地防止支氣管內血液倒流入健側支氣管及肺組織內引起窒息的危險［6］，也能盡可能的保證健側的有效通氣。在頭部或腹部損傷嚴重需急診手術，而胸部也需手術但出血量不大時，可在頭部或腹部手術后，根據損傷控制原則先進行ICU復蘇，待病情好轉后盡快的再行胸部手術。其可避免急診時同時行頭胸部或胸腹部的手術增加死亡率，而雙腔選擇性健側氣管插管為分次手術創(chuàng)造了條件，是成功救治的關鍵。本組1例多發(fā)傷，Ⅴ級肝傷，脾破裂伴肺段支氣管斷裂傷患者，入院時為瀕死狀態(tài)，立即急診雙腔選擇性健側氣管插管保證健側的有效機械通氣情況下首先行了腹部手術，ICU復蘇成功后再行剖胸術，術后恢復良好治愈出院。

3 術后并發(fā)癥 肺不張和肺部感染是胸部創(chuàng)傷后常見并發(fā)癥［8－9］，急性肺損傷常發(fā)生于傷后24～48h，如處理不當可發(fā)展為ARDS［8，10－12］。本文58例中，雙腔組術后肺部感染、肺不張及急性肺損傷發(fā)生率明顯下降(P＜0.05)，其主要原因考慮雙腔插管有效地分隔左右側肺，避免患側氣道出血倒流進入健側支氣管及肺組織，減少了術后阻塞氣道肺不張及積血引起感染率增加的可能，進一步減少了因氣道及肺組織內積血影響氣體交換導致低氧分壓，誘發(fā)ALI/ARDS的可能性。

總之，嚴重胸部創(chuàng)傷伴有氣道出血或(和)支氣管斷裂需要開胸手術的患者病情復雜危重，手術及呼吸道的處理非常重要。對開胸手術患者，行雙腔選擇性健側插管，能減少支氣管斷裂傷后潮氣量的丟失，防止氣道出血患者窒息的危險，降低術后并發(fā)癥，更好地保證患者呼吸平穩(wěn)，同時也充分暴露了術側胸腔，更方便探查，避免遺漏，操作從容迅速，避免急躁，增加救治信心，在搶救重癥胸部外傷患者手術中起著重要作用。

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