許 毅，劉 科，胡 曦，鄧永兵，肖 虹

重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)院內(nèi)感染［1］，這也是重型顱腦損傷患者死亡的主要原因之一。對院內(nèi)感染及時的發(fā)現(xiàn)和處理將阻止病情的加重，有效地提高患者的生存率。但在損傷早期，體溫、白細(xì)胞等常用的感染指標(biāo)會因應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)異常，易與感染混淆，不利于患者的準(zhǔn)確診斷及治療。因此，研究重型顱腦損傷應(yīng)激反應(yīng)與早期感染的異同，并尋找科學(xué)的方法予以鑒別顯得十分必要，這在目前嚴(yán)格規(guī)范抗生素使用的條件下，也有實際意義。

臨床資料

1 一般資料

本組105例中，男性64例，女性41例;年齡21～68歲，平均35.6歲。其中道路交通傷68例，高處墜落傷18例，跌傷15例，鈍器傷4例。發(fā)生院內(nèi)感染37例，其中肺部感染23例，泌尿系感染8例，顱內(nèi)感染5例，血液感染1例。根據(jù)感染發(fā)生與否把患者分為感染組和非感染組，感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

2 監(jiān)測方法

入院后1周內(nèi)對患者每日采血并記錄最高體溫，采用Sysmex K4500血細(xì)胞計數(shù)儀檢測外周WBC。

3 全身炎癥反應(yīng)綜合征修正評分(adjusted score of SIRS，ASS評分)標(biāo)準(zhǔn)

SIRS評分包括4項指標(biāo):體溫＜36℃或＞38℃;脈搏＞90次/min;呼吸＞20次/min;白細(xì)胞(WBC)＞12×109/L或＜4×109/L;或幼稚粒細(xì)胞＞10%。ASS評分是在參考Jeremitsky等［2］SIRS評分后，在SIRS 4項指標(biāo)基礎(chǔ)上加入平均動脈血壓(MAP)、血糖(Glu)和意識狀態(tài)等指標(biāo)，同時修改氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)為SpO2，使病情評估更加全面。評分時間點(diǎn)在入院1周內(nèi)病情最危重時評分。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用統(tǒng)計分析軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組比較采用t檢驗(若方差不齊采用t’檢驗)，采用受試者特征曲線(receiver operating characteristiccurve，ROC曲線)ROC法分析ASS評分對感染的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的WBC動態(tài)變化

非感染組傷后第1d WBC明顯升高，第2d明顯下降，此后逐漸降低，7d后接近正常;感染組第1d WBC明顯升高后接著明顯下降，趨勢同非感染組，但至第4d又再次升高，到第7d達(dá)高峰，WBC明顯高于正常。感染組總的變化趨勢明顯高于無感染組(見圖1)。

圖1 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的WBC動態(tài)變化

2 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的體溫動態(tài)變化

非感染組傷后第1d體溫升高，此后1周體溫在正常范圍內(nèi)波動;感染組第1d體溫升高后降至正常，至第4d又再次升高，至第7d達(dá)高峰，高熱明顯。感染組總的變化趨勢明顯高于無感染組(見圖2)。

圖2 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組的體溫動態(tài)變化

3 重型顱腦損傷早期感染組和非感染組ASS評分對比

ASS評分感染組為8.9655±2.2596，非感染組為4.4719±1.3150，兩組評分經(jīng)方差齊性檢驗兩組方差不齊(P=0.001)，對感染組和非感染組間ASS均值進(jìn)行t’檢驗，差異具有顯著性(t=10.163，P=0.000)，感染組ASS評分明顯高于未感染組，說明ASS評分能夠反映出發(fā)生感染的危險程度。

4 ASS評分的ROC曲線圖

ASS評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.954，說明ASS評分對早期感染有預(yù)測價值。經(jīng)計算Youden指數(shù)，確定ASS評分=7.5為曲線上的最佳臨界點(diǎn)，說明ASS評分＞7.5感染的可能性大(見表1，圖3)。

表1 ASS評分ROC曲線分析相關(guān)分析

圖3 ASS種評分預(yù)測感染的ROC曲線圖形

討 論

重型顱腦損傷早期常會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是由于創(chuàng)傷等因素所導(dǎo)致的機(jī)體的一系列正常反應(yīng)。其主要特征是交感神經(jīng)興奮、垂體－腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多以及由此引起的體溫、呼吸、心率、白細(xì)胞等一系列的變化。很多研究證實，引起腦組織損傷如腦卒中、腦外傷等，均可引起外周血白細(xì)胞計數(shù)升高［3］。本組病例中，患者無論感染與否外周血白細(xì)胞1周內(nèi)均高于正常值，與文獻(xiàn)報道相符［4］。另外，重型顱腦損傷早期體溫升高也相當(dāng)常見。有報道稱顱腦外傷后1周內(nèi)有73%的患者發(fā)熱，其中格拉斯哥評分(GCS)＞8分的患者發(fā)熱率為52%，GCS＜8分的患者發(fā)熱率為78%［5］。其原因除應(yīng)激外、也與大量脫水藥物使用后出現(xiàn)的脫水熱、發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)障礙而形成的中樞性發(fā)熱有關(guān)［6］。在此期間，重型顱腦損傷也常繼發(fā)院內(nèi)感染。國內(nèi)報道顯示70%以上重型顱腦損傷患者常在病程3～5d出現(xiàn)肺部感染;國外研究顯示，大多數(shù)感染發(fā)生在腦出血后7d內(nèi)［7］。因此，體溫和白細(xì)胞作為常用的感染指標(biāo)，其數(shù)值的異常在重型顱腦損傷早期對感染的指導(dǎo)意義下降，不易將應(yīng)激與感染鑒別開來。但從體溫和白細(xì)胞動態(tài)變化來看，應(yīng)激與早期感染還是呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)。由圖1可以發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組白細(xì)胞初期變化趨勢相同，均在受傷后第1d左右明顯升高，此后開始下降，但感染組從第4～7d白細(xì)胞會再次升高，而非感染組會繼續(xù)下降。這說明應(yīng)激高峰期以第1d最為明顯，以后逐漸減弱，如白細(xì)胞再次上升，則感染的可能性增加。圖2提示體溫變化也有相似的規(guī)律，感染組也有先下降再上升的過程，而非感染組則會持續(xù)下降至正常范圍。以上研究顯示:重型顱腦損傷早期體溫和白細(xì)胞數(shù)值的異常因為應(yīng)激等影響不能作為判定感染的指標(biāo)，但它們的動態(tài)變化趨勢卻對早期感染的判斷有指導(dǎo)意義。

目前，臨床大多通過體溫、白細(xì)胞及其他檢查對重型顱腦損傷繼發(fā)院內(nèi)感染進(jìn)行預(yù)測和評估，但并不全面、準(zhǔn)確，在損傷早期尤其明顯。故選擇一套科學(xué)、客觀的感染評分系統(tǒng)對感染進(jìn)行量化評估可能更加科學(xué)。有報道稱急性重型顱腦損傷SIRS的發(fā)生率高達(dá)93.5%%［8］，而SIRS評分是目前臨床評價患者受到各種致病因素打擊后機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的常用評分方法，可以作為早期診斷有無感染的指標(biāo)［9］。ASS評分是參考SIRS評分基礎(chǔ)上，加入多個生理指標(biāo)，使病情評估更加全面。臨床應(yīng)用顯示，ASS評分具有簡單易懂、實用性強(qiáng)、可控性好的特點(diǎn)［10］。從本文研究看，感染組與非感染組患者的ASS評分差異顯著(t=10.163，P=0.000)，感染組分值明顯高于非感染組，且ASS評分越高，感染率越高，說明ASS評分能夠反映出發(fā)生感染的危險程度。ROC曲線結(jié)果顯示ASS評分的AUC為0.954，具有很好的預(yù)測評估價值。其中最佳診斷閾值為7.5分，說明ASS評分為7.5分時是病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，ASS評分＞7.5分則感染的可能性增大。這就為重型顱腦損傷早期感染提供了更加科學(xué)的判斷依據(jù)。

根據(jù)本研究結(jié)果，在重型顱腦損傷早期，如果患者體溫和白細(xì)胞出現(xiàn)動態(tài)升高，且ASS評分＞7.5分時，應(yīng)高度懷疑感染的發(fā)生，而非應(yīng)激反應(yīng)表現(xiàn)，并盡早采取干預(yù)措施，防止感染的發(fā)生和加重。

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