葉 倫，冉艮龍，葉奕蘭，李 敏，熊 巧，方宏洋

(解放軍第452醫(yī)院CT室，四川成都 610061)

子宮腺肌癥為婦科常見疾病之一，發(fā)病率為25% ～40%，近年來有明顯上升趨勢［1］，好發(fā)于生育期婦女。以往超聲一直是此病的普查手段，但其敏感性和特異性不高。MRI有著無創(chuàng)、無輻射及任

意方位成像的優(yōu)點，并且有著良好的軟組織分辨率，可以清楚的顯示子宮的三層帶狀結構，目前已成為子宮腺肌癥診斷與鑒別診斷的重要檢查之一。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2011年至2013年55例經病理證實的子宮腺肌癥患者的臨床及MRI影像資料，年齡16～49歲，平均年齡34歲，臨床癥狀多表現為痛經、下腹疼痛、月經量多、時間延長等。?？茩z查子宮均有不同程度增大。

1.2 儀器與方法

采用美國GE 1.5 T超導磁共振成像儀。使用體部線圈，55例患者均行常規(guī)盆腔MRI檢查，包括軸位FSETWI(TE=9.0 ms，TR=600 ms)、FSET2WI-fs(TE=100 ms，TR=4 260 ms)、矢狀位 FSET2WI(TE=100 ms，TR=3 840 ms)、冠狀位 FSET2WI－ fs(TE=68 ms、TR=4 680 ms)、30例行 DWI檢查，b 值分別為700、1 000 s/mm2，FOV30 cm ×30 cm，矩陣512 ×512，層厚6 mm，層間間隔0.5 mm。所有被檢者檢查時間均確定為避開月經期(尤其是行經的第1～2天)，檢查前均適量飲水保證膀胱適度充盈。

圖1 彌漫型子宮腺肌癥A、C. 軸位、冠狀位 T2WI-FS（FSE）序列；D. 矢狀位 T2WI（FSE）序列，均顯示子宮體積增大，但邊緣光整，結合帶(十字箭)彌漫增厚（厚度＞12 mm）并侵入子宮外肌層，邊界不清楚，多個大小不等類圓形長T1、長T2或短T1信號灶（燕尾箭），侵入肌層并與肌層分界不清楚，內膜層邊界模糊，宮腔受壓，形態(tài)不規(guī)則；B.軸位T1WI（FSE）序列，此序列對于子宮三層結構顯示不及T2WI序列，但其能顯示呈高信號的結節(jié)灶；E.DWI序列b值為700 s/mm2，較T2WI、T1WI序列能顯示更多增厚結合帶內的異常信號灶（燕尾箭）。

2 結果

2.1 子宮腺肌癥的類型

55例患者中，彌漫型子宮腺肌癥34例，局限型21例，其中11例合并子宮肌瘤，15例合并附件囊腫，40例盆腔具有不同程度積液，11例合并宮頸苗勒氏囊腫。

2.2 彌漫型子宮腺肌癥的MRI表現

子宮體積不同程度增大，子宮結合帶彌漫增厚，厚度均大于12 mm，最厚可達48 mm，增厚的結合帶呈等T1稍短T2信號夾雜多個大小不等類圓形長T1長T2或短T1信號灶，侵入肌層并與肌層分界不清楚，內膜層邊界模糊，宮腔受壓變小(圖1)。

2.3 局限型子宮腺肌癥的MRI表現

圖2 T2WI序列見子宮后壁增厚明顯，結合帶（十字箭）局限增厚，侵入后壁外肌層并形成團塊灶，團塊邊界不清楚，信號不均勻，其內散在多發(fā)大小不等混雜信號結節(jié)，部分結節(jié)于T1WI序列呈高信號，子宮內膜層、宮腔受壓，雖然病灶局限于子宮后壁，但后壁及宮腔面偏移均勻。T2WI序列矢狀位清楚顯示子宮壁及病灶結構，即：內膜層（彎箭）、外肌層（燕尾箭）、后壁局灶增厚的結合帶（十字箭）。

與彌漫型子宮腺肌癥MRI表現相比較，局限型子宮腺肌癥不同的是結合帶較局限增厚，并局部外肌層內類圓形結節(jié)或團塊灶，病灶邊界仍然不清楚，當腫塊較大時相應部位子宮外形膨隆、內膜及宮腔受壓(圖2)。

3 討論

3.1 子宮腺肌癥的臨床及病理

子宮腺肌癥屬良性病變。其病因尚不明確，其危險因素包括遺傳因素、分娩或流產造成的子宮損傷、慢性子宮內膜炎、高雌激素血癥等。多數學者認為由于子宮肌層及內膜層之間無黎膜下層，內膜基底層腺體及基質侵入肌層或經脈管侵入外肌層所致［2］。一般子宮內膜腺體超過肌層厚度的1/4即可診斷此?。?］。侵入肌層的內膜隨著月經周期的變化發(fā)生反復出血，導致周圍平滑肌及結締組織反應性增生，故病灶與周圍正常的肌層分界不清［4］。根據其生長方式可分為彌漫型及局限型兩類，一般為彌漫性生長，且常發(fā)生于子宮后壁。但也有文獻報道腺肌瘤局限發(fā)生在宮腔內黏膜下者［5］。

3.2 子宮腺肌癥的MRI表現

子宮體壁的厚度(從子宮外緣至子宮內膜緣)為1～3cm。平掃子宮體壁信號分為三層，以T2WI序列矢狀位顯示最佳，即中心高信號的宮內膜及分泌物、中間薄的低信號帶的結合帶及周圍呈中等信號的子宮肌外層。彌漫型子宮腺肌癥子宮前、后及底壁低信號的結合帶彌漫增厚，局限型則結合帶增厚相對局限，文獻報道［6－7］以結合帶厚度大于12 mm為標準，可以提高子宮腺肌癥的正確率。結合本組病例，筆者認為，結合帶厚度大于12 mm可以診斷此病。增厚的結合帶侵入外肌層并與外肌層分界不清楚，或在外肌層內局部形成與結合帶信號類似的邊界不清楚的結節(jié)或團塊灶。根據國外學者［6，8］研究表明，腺肌癥時增厚的結合帶內長 T1、長T2信號灶代表異位島狀分布的子宮內膜組織和囊狀擴張的腺體，當異位的子宮內膜組織出血時則表現為短T1信號。本組36例T1WI序列出現高信號灶。對于DWI序列，能夠發(fā)現比常規(guī) T1WI、T2WI序列增厚結合帶內更多的異常信號灶且顯示更為清楚，這與杜龍庭等［9］所見一致。

3.3 子宮腺肌癥的鑒別診斷

子宮腺肌癥與子宮肌瘤均為發(fā)生在子宮肌壁的常見疾病，臨床表現基本相同。彌漫型子宮腺肌癥MRI表現具有特異性，二者鑒別較容易。局限型子宮腺肌癥又稱腺肌瘤，當兩者分別或同時發(fā)生時，均表現為子宮肌壁團塊灶，鑒別有一定困難［10－11］。兩者鑒別主要應注重觀察以下方面:①病灶形態(tài):腺肌瘤形態(tài)相對較規(guī)則，而子宮肌瘤形態(tài)多不規(guī)則。②病灶邊界:腺肌瘤邊界多不清楚，而子宮肌瘤邊界多較清楚。③病灶信號:兩者在T2WI序列均表現為稍低信號，但腺肌瘤信號與增厚結合帶類似，呈稍低信號并多發(fā)小結節(jié)狀混雜信號灶，而肌瘤信號較腺肌瘤信號更低，不伴有結合帶的增厚，當肌瘤發(fā)生透明樣變、囊性變、黏液樣變以及紅色樣變等時T2WI序列可見稍高信號影，且較腺肌瘤內異常信號灶偏大，形態(tài)不規(guī)則。④子宮形態(tài)及宮腔的改變:無論是彌漫型腺肌癥還是局限型腺肌瘤，子宮一般不會出現結節(jié)樣凸起，既便是發(fā)生在黏膜下的較大的腺肌瘤，也不會明顯的壓迫內膜或向宮腔內凸起，只見到內膜均勻性的偏移，但內膜常毛糙。而子宮肌瘤時，子宮形態(tài)不規(guī)則，當肌瘤發(fā)生在漿膜下時，局部呈結節(jié)樣凸起，發(fā)生在黏膜下時，子宮內膜受壓，但內膜輪廓光整。⑤鄰近結構的改變:子宮肌瘤周圍可見受壓推移的流空血管影，而腺肌癥少見。

3.4 子宮腺肌癥的MRI診斷價值

MRI軟組織分辨率良好、無輻射，并能任意方位成像，能較好的顯示子宮的三層帶狀結構，尤其以T2WI序列矢狀位顯示為佳，對腺肌癥的部位及范圍以及鑒別診斷有著重要的作用。有研究者對MRI于經陰道超聲診斷子宮腺肌癥的準確性進行了對比研究，結果顯示兩者的敏感度與特異度無差別，但對與合并子宮肌瘤的病人，經陰道超聲的敏感度較MRI低［12］;也有研究認為 MRI對子宮腺肌癥的診斷正確率明顯高于超聲。此外，MRI還能對子宮腺肌癥保守治(如海扶刀治療子宮腺肌癥)療過程中病灶的變化做出判斷，提示療效及預后。

［1］ Seidman JD，Kjerulff KH.Pathologic findings from the Maryland Women's Health Study:practice patterns in the diagnosis of adeno-myosis［J］.Int JGynecol Pathol，1996，15(3):217 －221

［2］ Kuligowska E，Deeds L，Lu K.Pelvic pain:overlooked and underdiagnosed gynecologic conditions［J］.Radiographics，2005，25(1):3－20

［3］ 汪俊萍，白人駒.子宮腺肌癥的MRI診斷與鑒別診斷［J］.國外醫(yī)學(臨床放射學分冊)，2007，(4):276－278

［4］ 時惠平，張挽時，喻 敏，等.子宮腺肌癥的MRI表現［J］.解放軍醫(yī)學雜志，2007，(8):873 －875

［5］ 何 闖，劉 云，吳東波，等.宮腔內外生性子宮腺肌瘤并多發(fā)子宮肌瘤一例［J］.華西醫(yī)學，2011，26(2):319

［6］ Reinhold C，Tafazoli F，Mehio A，et al.Uterine adenomyosis:endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation［J］.Radiographics，1999，19(1):147 － 160

［7］ 侯金文，程 華，李傳福.子宮腺肌癥的MRI表現及其病理學對照研究［J］.中華放射學雜志，2002，36(1):67 －71

［8］ Ascher SM，Arnold LL，Patt RH，et al.Adenomyosis:prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography［J］.Radiology，1994，190(3):803 －806

［9］ 杜龍庭，陳 輝，陳小偉，等.子宮腺肌病的MRI診斷［J］.放射學實踐，2011，26(2):202 －204

［10］武慶利，謝繼明.子宮腺肌癥的低場MRI表現［J］.醫(yī)學影像學雜志，2010，20(12):1856 －1859

［11］易自生，劉一平，楊 帆.子宮腺肌癥低場MRI診斷［J］.實用放射學雜志，2004，20(11):1017 －1018

［12］ Bazot M，Cortez A，Darai E，et al.Ultrasonography compared with magnetic resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis:correlation with histopathology［J］.Hum Reprod，2001，16(11):2427－2433