鐘舒陽 唐由之 周尚昆 陳有信

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central exudative chorioretinopathy，CEC）簡稱“中滲”，是發(fā)生于黃斑部的孤立的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，以伴有視網(wǎng)膜下新生血管和出血，最終導(dǎo)致瘢痕形成為特征。 本病是好發(fā)于中青年的脈絡(luò)膜新生血管（CNV）性黃斑疾病，可嚴重危害患者視力。 發(fā)病原因不明，治療比較棘手。 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變發(fā)病率較低，流行病學(xué)調(diào)查資料很少，未見有中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面的報道。 故我們嘗試對中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的患者進行中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的調(diào)查， 現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

中滲患者160 例來自2010 年3 月到2011 年1月在北京協(xié)和醫(yī)院和中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診就診的患者；其中男性56 例，女性104 例。 年齡18～50 歲，平均（32±8.02）歲，病程最短1 天，最長5 年。在協(xié)和醫(yī)院入組120 例，中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院入組40 例。 納入正常組60 例，其中男性23 例，女性37 例，年齡19～50 歲，平均（33.4±9.34）歲。 正常組60 例研究對象為北京市身體健康的居民。

1.2 納入標準

1.2.1 正常組：年齡在18 歲到50 歲的北京市健康市民，無高血壓、糖尿病、高血脂、心血管系統(tǒng)疾病及眼科疾病者。

1.2.2 中滲組：年齡在18 歲到50 歲之間,診斷符合中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的診斷標準。 通過檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）以及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查來確診。

1.3 排除病例標準

符合納入病例標準，但患者及陪同人員不愿意合作者，或資料不全等影響統(tǒng)計分析者；年齡在18歲以下或50 歲以上；合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重并發(fā)性疾病，精神病患者。

1.4 中滲診斷標準

1.4.1 癥狀及眼底表現(xiàn)：常單眼發(fā)病；視力突然下降，伴眼前黑影、視物變形。眼科檢查：眼前節(jié)無炎癥反應(yīng)，玻璃體清亮；眼底檢查活動期黃斑中心凹或其附近孤立的、1/4～1PD 大小、圓形或類圓形、黃白色或黃灰色滲出灶，邊界欠清、微隆起，伴有水腫，病灶邊緣可有點狀、片狀、弧形或環(huán)形出血，可有局限性視網(wǎng)膜脫離。 恢復(fù)期： 滲出灶處視網(wǎng)膜水腫逐漸減退，境界比活動期略感清晰，周緣出血消失，可出現(xiàn)色素脫失及色素增生，偶見硬性滲出。 瘢痕期：病灶處視網(wǎng)膜水腫、出血完全消失，成為境界清楚的瘢痕灶〔1〕。

1.4.2 FFA 檢查結(jié)合中滲病程分為三期：（1）活動期：病灶在動脈期即顯影，呈輪輻狀、顆粒狀、花邊狀或絨球狀等形態(tài)，并迅速滲漏成強熒光斑，晚期滲漏無明顯消退，病灶周圍出血處熒光遮蔽。（2）恢復(fù)期：動脈期出現(xiàn)與病灶大小一致的熒光，逐漸增強并略有滲漏。 （3）瘢痕期：動脈期出現(xiàn)與瘢痕病灶一致的熒光，隨時間略有增強，但無滲漏。

1.4.3 光相干斷層掃描 （optical coherence tomogra phy，OCT）圖像特征，中滲的CNV 我們按照Fukuchi等的分類法分為三期：①活動期：CNV 的OCT 表現(xiàn)為最強的反射層(白色光帶，對應(yīng)于RPE 和脈絡(luò)膜毛細血管層)的斷裂，在斷裂區(qū)有一個多層、強反射的視網(wǎng)膜下隆起（紅色光帶），多呈紡錘形。并可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離、視網(wǎng)膜內(nèi)積液、視網(wǎng)膜下液體和滲出。②中間期：CNV 反射比活動期要強，表現(xiàn)為一個混合有各種密度的復(fù)合強反射區(qū)，邊界較清楚，多呈半球形，向心性逐漸變紅，病灶周圍的反射光滑，與強反射的RPE 相連，提示從病灶的外圍到中央?yún)^(qū)逐漸被RPE 包裹，但不完全，中央部的CNV 還有一定的活動性，常合并視網(wǎng)膜水腫。 ③瘢痕期：表現(xiàn)為一圓頂形的高反射隆起，與RPE 的強反射層相連，RPE 完整有連續(xù)性，在組織的較深層，有一中等反射區(qū)，無視網(wǎng)膜水腫、滲出或神經(jīng)上皮層脫離。

1.5 體質(zhì)分類方法

根據(jù)王琦的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)九型分法分為正常質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9 種基本類型。

1.6 研究方法

對符合納入標準的患者進行體質(zhì)學(xué)的問卷調(diào)查，調(diào)查表根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2009 年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準，共同填寫統(tǒng)一的臨床信息采集表。再把問卷資料輸入計算機，計算各體質(zhì)類型原始分及轉(zhuǎn)化分，按不同積分標準，統(tǒng)計各個病理體質(zhì)的積分，歸納出研究對象的體質(zhì)類型，并進行流行病學(xué)的相關(guān)分析。 中醫(yī)體質(zhì)分型標準，應(yīng)用信度、效度評價良好的標準化的中醫(yī)體質(zhì)量表〔2〕進行調(diào)查。該量表是由平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9 個亞量表構(gòu)成的60 個條目的自我評價量表，平和質(zhì)之外的8 種體質(zhì)類型均為偏頗體質(zhì)。 量表各個條目是從沒有、偶爾、有時、經(jīng)常、總是5 段（1～5）的Likert 尺度中選擇適合的答案，各個條目是1～5 的5 段計分法。各個亞量表是先計算原始分數(shù)，即：原始分數(shù)=每個條目分值相加；計算原始分數(shù)后再換算為轉(zhuǎn)化分數(shù)，轉(zhuǎn)化分數(shù)=實際得分-該亞量表可能的最低得分）/該亞量表可能的最高得分與最低得分之差×100%。 各體質(zhì)類型的轉(zhuǎn)化分為0～100 分。 9 個亞量表計算轉(zhuǎn)化分后，首先進行平和體質(zhì)還是8 種偏頗體質(zhì)的判定。若8 種偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30 分，且平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分時，判定為“平和質(zhì)”；否則，判定為偏頗體質(zhì)。第二，如判定為偏頗體質(zhì)，則進一步根據(jù)8 種偏頗體質(zhì)的得分進行偏頗體質(zhì)的判定，即：偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥30 分，判定為“是”，根據(jù)分值情況，取得分高者。

1.7 統(tǒng)計方法

所有資料在SPSS l5.0 統(tǒng)計軟件的支持下建立數(shù)據(jù)庫。 先把患者的資料、積分輸入，分類出體質(zhì)情況后，計量資料用t 檢驗和方差分析，兩相關(guān)變量間關(guān)系采用相關(guān)回歸分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

調(diào)查的160 例中滲患者中，住址來自北京的45例，天津6 例，遼寧13 例，江蘇12 例，吉林9 例，山西13 例，甘肅3 例，寧夏1 例，廣東2 例，山東4 例，河北22 例，陜西5 例，內(nèi)蒙古8 例，湖北3 例，福建2 例，黑龍江5 例，安徽3 例，河南3 例，重慶1 例。在160 例中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的患者中有131 例近視，無近視者29 例，近視率高達82%。

2.2 中滲組和正常組體質(zhì)的對照研究（表1）。

3 討論

3.1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為，體質(zhì)是人體生命過程中，在先后天的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)〔3〕。 由于中滲的患者多為中青年，除了視物不清、變形的癥狀外全身少有其他的癥狀，故而給中醫(yī)辨證帶來一定困難。 關(guān)于本病的體質(zhì)學(xué)初步研究給予我們中醫(yī)治療該病以新的啟示。 根據(jù)我們的研究結(jié)果，中滲患者的體質(zhì)構(gòu)成和正常對照組的體質(zhì)構(gòu)成有明顯不同，其中陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)的比率均明顯高于正常對照組，而正常質(zhì)的比率比正常對照組低很多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 導(dǎo)師唐由之教授對本病的病機概括為“相火”所致，因虛致火（陰虛為主，兼有氣虛），因火熱致瘀。調(diào)查結(jié)果顯示的體質(zhì)表現(xiàn)也與病機相符。陰虛質(zhì)排在偏頗體質(zhì)第一位，其多有心煩急躁、 夜寐不安多夢等表現(xiàn)， 但是舌暗紅苔少、脈細數(shù)的表現(xiàn)不多。 病變的患者多為中青年，在問卷調(diào)查中許多均有用眼多，熬夜加班的情況。多考慮患者相火妄動，致腎水枯心火焚，或因素體火盛，或因七情所傷，氣郁日久化火，火灼目絡(luò)，血溢絡(luò)外，瘀血蘊遏于脈絡(luò)膜，產(chǎn)生脈絡(luò)膜新生血管膜，以及出血、滲出、水腫等。因此本病活動期病機多考慮為氣、血、痰、火、瘀互相作用，蘊遏于脈絡(luò)膜所致。 導(dǎo)師在治療本病方面也是重用養(yǎng)陰的藥物，如女貞子和旱蓮草組成的二至丸。 患者“用眼多，熬夜加班”這些情況都屬于中醫(yī)的過勞，《素問·舉痛論》：“勞則氣耗”，過度勞累則耗損機體之氣從而致氣虛。 因此對于本病患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食起居等生活習(xí)慣。 本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)中滲的患者大多數(shù)有近視的表現(xiàn)，在160 例患者中有131 例近視，近視率高達82%。最近王鴻章〔4〕等人對215 例近視兒童進行體質(zhì)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同程度的近視兒童體質(zhì)分型均以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主；隨著兒童近視年頭的增加，氣虛質(zhì)的比例明顯增加。 說明近視和中滲存在一定的關(guān)系，兩者的體質(zhì)特點也有相似之處。 此外，中醫(yī)眼科專家陸綿綿老師〔5〕認為，新生血管引起的眼底反復(fù)出血，如老年黃斑變性、缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜下新生血管形成的中滲及高度近視黃斑出血，都與氣虛有關(guān)，說明氣虛體質(zhì)患者存在發(fā)生中滲的隱患。她在治療上喜歡重用黃芪。 唐老中滲經(jīng)驗方中也是重用黃芪來補氣， 說明了唐老對本病氣虛體質(zhì)的認同，故在治療上重視補氣的作用。

表1 中滲組和正常組體質(zhì)的對照（例，%）

3.2 本病中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的深入研究還待完善：中醫(yī)體質(zhì)學(xué)既是人體生命科學(xué)的范疇又是一門涉及到生理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)的新興交叉邊緣學(xué)科。 因此，從眼科臨床上深化體質(zhì)研究也應(yīng)立足于多學(xué)科交叉，更應(yīng)充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進行探索。

總之，中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變患者與正常人的體質(zhì)分布有明顯的不同。 中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的體質(zhì)表現(xiàn)以陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主；陽虛質(zhì)和瘀血質(zhì)的表現(xiàn)也明顯高于正常人。 中滲的發(fā)病率較低，進行大樣本多中心的中醫(yī)體質(zhì)流行病學(xué)調(diào)查實屬不易。 本調(diào)查的結(jié)果僅是我們對中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中醫(yī)體質(zhì)一些初步探討和認識，更深入的研究還有待廣大中醫(yī)眼科工作者的共同努力。

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[2] 朱燕波，王琦，折笠秀樹.中醫(yī)體質(zhì)量表的信度和效度評價[J]. 中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16（7）：651-654.

[3] 王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2.

[4] 王鴻章，楊芳，謝學(xué)軍，等.兒童近視與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的相關(guān)性分析[J].四川中醫(yī)，2010，28（9）：24.

[5] 王菁. 陸綿綿運用黃芪治療眼科病的經(jīng)驗[J]. 湖北中醫(yī)雜志，2005，27（9）：24.