王霞

（南通市第三人民醫(yī)院骨科 南通 226006）

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)損壞為特征、致使骨脆性增加、容易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病。主要罹患于絕經(jīng)后婦女和老年男性，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高醫(yī)療費用等特征，已受到全球醫(yī)學界的高度重視 ，WHO將其列為三大老年病之一。我國已經(jīng)有骨質(zhì)疏松患者約7 800萬人，而骨量減少患者近2億人，因此，防治任務尤其嚴峻。二膦酸鹽類藥物在降低椎體或非椎體骨折的風險中具有顯著療效，口服阿侖膦酸鈉療效確定[1-3]，是臨床最常用的抗骨質(zhì)疏松藥物之一，但因其用藥方式復雜，且有上消化道刺激癥狀，患者依從性相對較差，使其療效不能保證。近年國內(nèi)上市的唑來膦酸注射液作為一年1次的靜脈用藥給骨質(zhì)疏松患者提供了新的治療選擇。

1 病例與治療方法

所治療與觀察的病例為南通市第三人民醫(yī)院2010年3月-2013年2月收治的24例50歲以上無明顯外傷史、發(fā)生脆性骨折的患者，每例均以X攝片證實。

根據(jù)WHO骨質(zhì)疏松診斷標準，治療前查血鈣、腎功能等，排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

觀察的病例若血鈣偏低予以補鈣至正?；蚪咏Ｋ?，剔除以下病例：①根據(jù)標準體重、年齡和血肌酐計算患者肌酐清除率，低于標準者；②查ESR、CEA系列，患腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移者；③近期有牙科手術(shù)者。

治療方案：①活性維生素D+鈣劑；②塞來昔布或芬必得等藥口服；③胃腸功能欠佳者予奧美拉唑口服護胃；④輸注唑來膦酸前、后均滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml。⑤唑來膦酸鈉注射液（密固達，諾華制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格100 ml︰5mg/瓶），滴速50滴/min，維持輸注速度恒定， 30 min滴完；⑥囑患者用藥當天飲水1 500 ml；⑦觀察小便量、體溫變化等；⑧治療后3個月~3年內(nèi)隨訪。

療效判斷：根據(jù)VAS評分標準觀察骨痛癥狀的改善(0~10分)。0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受；7~10分：患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍。按治療后6個月骨痛評分，骨痛有效率=（完全緩解+中度緩解）/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 療效

共選擇骨折患者24例，年齡50~90歲，其中男3例，女21例。23例病例的共同特點是均無明顯外傷史，靜臥時疼痛緩解，體位改變時疼痛明顯，X片檢查示：骨質(zhì)疏松，胸腰椎一個或多個椎體壓縮性骨折；另1例50歲絕經(jīng)后婦女，10年前因摔跤致左股骨頸骨折，進行左側(cè)全髖置換術(shù)，再次翻修術(shù)后2年，癥狀為左髖疼痛3月伴跛行，骨盆X片檢查示：左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體在位，股骨粗隆骨質(zhì)疏松。

患者治療3個月后，骨痛癥狀明顯減輕，6個月無骨痛。按治療后6個月骨痛評分，骨痛有效率=（完全緩解+中度緩解）/總例數(shù)，24例患者骨痛有效率達87.5%。

2.2 輸液后不良反應

常見不良反應一般為：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身肌痛。流感樣癥狀，腹脹腹瀉、乏力、食欲不佳等不良反應均為個例，以上癥狀不超過3 d，僅需對癥處理；部分患者復查血鈣指標偏低，但未出現(xiàn)低血鈣癥狀，繼續(xù)活性維生素D+鈣劑治療。未見下頜關(guān)節(jié)壞死及腎功能衰竭等嚴重不良反應。

2.3 治療后醫(yī)囑

治療后醫(yī)囑為：①監(jiān)測體溫，繼續(xù)口服塞來昔布或芬必得3 d；②繼續(xù)活性維生素D+鈣劑治療；③多飲水，鼓勵患者攝入牛奶等含鈣量豐富的食品；④住院3~5 d予出院前復查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能；⑤觀察小便量；⑥定期復診。

2.4 依從性

在密固達治療的3年臨床隨訪中，24例患者有2例已經(jīng)接受第三次注射治療，6例接受第二次治療，其余病例短期隨訪中，其中1例對是否第二次治療猶豫，2例由于其他原因不接受二次治療，87.5%患者愿意接受密固達長達3年的規(guī)范治療，依從性較高。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥作為一種嚴重的慢性疾病，需要堅持長期治療，通過長期規(guī)范治療可以增加骨強度，降低骨折風險。作為第三代的唑來膦酸鹽，具有強大的抗骨吸作用[4]，可以用于治療惡性高鈣血癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、控制惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等[5]，并降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折和輕微暴力所致髖部骨折的風險[6], 國外2項權(quán)威研究表明，密固達靜脈注射3次 (1次／年)后可以獲得比較滿意的療效，HORIZON-PIT研究顯示，每年輸注1次密固達在3年時椎體骨折相對風險降低70%，髖部骨折相對風險降低41%，非椎體骨折、總的臨床骨折和臨床椎體骨折風險分別下降25%、33%和77%。多發(fā)椎體骨折風險降低89%[7]，與安慰劑組比較，骨密度明顯增加，腰椎和全髖部骨密度增加在6%以上。HORIZON-Rn研究顯示，密固達可以減少新發(fā)骨折的風險和改善生存期[8]。本文分析顯示，靜脈滴注唑來膦酸鈉鹽止痛效果良好，其起效較迅速，對腰背部疼痛總有效率達87.5%，一般在治療后3個月骨痛就明顯緩解，可逐步恢復這部分因疼痛或活動受限而臥床患者的自理能力，日常生活及運動能力，減少因臥床引起的嚴重并發(fā)癥及再次骨折的風險，同時增強了生活的自信心，提高生存質(zhì)量。而且，我們在隨訪中發(fā)現(xiàn)，治療期間沒有患者發(fā)生再次骨折。

密固達是一種新型抗骨質(zhì)疏松藥物，作為1次/年的注射療法，治療方便簡單，同時，現(xiàn)在國內(nèi)大多數(shù)城市已納入醫(yī)保用藥，給患者減輕經(jīng)濟負擔，顯著增加患者的依從性。骨質(zhì)疏松患者，尤其患有多種慢性疾病的老年人，往往需要服用多種口服藥，胃腸道負擔較重，權(quán)衡之下，患者更重視心臟病、高血壓、糖尿病等治療藥物，而舍棄服用抗骨質(zhì)疏松藥物，所以增加骨折風險。本組患者愿意接受再次治療的達87.5%，正是體現(xiàn)了密固達1次/年應用的優(yōu)勢。

密固達系2009年5月22日獲得中國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的批準上市，臨床前以及臨床研究的結(jié)果證實，該藥物靜脈注射3次(1次／年)對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的治療具有很好的療效與安全性[9]。根據(jù)本組資料，只要掌握適應證，短期不良反應主要是用藥后1~3 d出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，沒有嚴重不良反應發(fā)生。但該藥物在國內(nèi)應用時間相對較短，目前國內(nèi)尚缺乏大樣本的長期隨訪數(shù)據(jù)，故尚需通過進一步的臨床研究和隨訪以評價密固達的長期安全性及不良反應。鑒于本院尚未配備DXA檢測骨密度以及骨轉(zhuǎn)換指標的檢測，所以本文在隨訪中不能加上骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標變化的數(shù)據(jù)，是本研究的缺陷，如能檢測骨密度和骨轉(zhuǎn)換指標，則可更好地判斷療效，以增加患者的依從性。

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[2] 張寶華, 王健. 福善美治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥30例[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2009, 25(3): 452-453.

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[4] 費琦, 王炳強, 唐海, 等. 密固達治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床應用初探[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2011，8(13) : 68-70.

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