史超

（上海市徐匯區(qū)凌云街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心　上?！?00237）

實施家庭醫(yī)生制度是上海醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要內容。全科醫(yī)生通過與社區(qū)內家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、綜合、全程的健康管理服務。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生制度的主要執(zhí)行者[1]，所以全科醫(yī)生培養(yǎng)就更顯重要。本文通過對澳大利亞全科醫(yī)學教育和全科醫(yī)生職業(yè)培訓的介紹，為本地區(qū)全科醫(yī)師的培養(yǎng)提供借鑒和參考。

1　澳大利亞的醫(yī)療保障和服務系統(tǒng)

1.1　澳大利亞的醫(yī)療保障

每個澳大利亞公民均享受國民醫(yī)療保險，這是我們討論任何與澳大利亞衛(wèi)生體制有關問題的一個重要前提。澳大利亞的醫(yī)療保險不僅僅是“每個人都有保險”，更重要的是“每個人都有同樣的保險”[2]。澳大利亞的醫(yī)療費用占GDP的9.3%，人均醫(yī)療費用2 699美元。澳大利亞的醫(yī)療保險系統(tǒng)主要包括以下幾方面。

Medicare公費醫(yī)療 凡在澳大利亞的公立醫(yī)院內住院或手術的公費患者，只要是國民醫(yī)療保險報銷范圍內的食宿、醫(yī)療、護理、以及出院后續(xù)治療均是免費的。在醫(yī)院之外的醫(yī)療機構，如醫(yī)生診所、醫(yī)療中心等接受的醫(yī)療服務也可以按照規(guī)定報銷全部或部分費用。

藥物補貼 購買批準的處方藥物時，個人只需支付部分藥費，而且每種藥物自付費有上限，剩余部分由政府補貼。同時制定了安全臨界線，藥物費用超出此臨界線后，患者自付比例更低。2011年的藥物安全臨界線為1 317.20澳元，其后每個藥品的自付費為5.60澳元。

私人醫(yī)療保險 政府鼓勵私人醫(yī)療保險發(fā)展，目前45.0%的人有私人醫(yī)療保險，保費的30.0%由政府補貼，2006年老年人補貼提高到35.0%。私人診所就醫(yī)可享受更短的等候時間、更多就醫(yī)選擇和附加服務，如牙科、助聽器、眼鏡和隱形眼鏡、假肢、理療、脊柱按摩、家庭護理等。

1.2　澳大利亞的衛(wèi)生服務

澳大利亞現有公立醫(yī)院746家，占全國70.0%的總床位；私立醫(yī)院560家，（不提供急診服務）和23所公立精神病醫(yī)院。平均每1 000人中有2.5名醫(yī)生，其中家庭全科醫(yī)生（GP）為34 500名，專科醫(yī)生（specialists）為15 300名。平均每1 000人中有10.2名護士，包括專業(yè)護士（本科學歷）和見習護士（大專學歷）。

在澳大利亞，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生實行聘用制，全科醫(yī)生可在各家醫(yī)療機構之間進行流動。全科醫(yī)生的服務意識較好，事業(yè)和責任心較強。在整個醫(yī)療服務過程中，全科醫(yī)生起著居民健康“守門人”的作用，患者到其他醫(yī)療機構就診需要全科醫(yī)生轉介。根據病情將患者轉給專科醫(yī)生或其他衛(wèi)生專業(yè)人員，如理療師、足病醫(yī)生、語言矯正師等；也可以轉診到專業(yè)的衛(wèi)生服務機構，如護理之家、聽力服務中心、殘疾人服務中心或精神衛(wèi)生服務中心等。遇到急癥患者直接去醫(yī)院急診室就診。

2　澳大利亞的全科醫(yī)學教育

澳大利亞已經建立了較為完備的全科醫(yī)學教育體系，包括本科階段的教育、畢業(yè)后培訓和持續(xù)職業(yè)發(fā)展3部分，其中以畢業(yè)后培訓為核心。

醫(yī)學生獲得碩士學位后，必須經過1～2年的實習醫(yī)師培訓和2～4年的住院醫(yī)師培訓，方可向州醫(yī)學委員會(medical council)申請注冊醫(yī)師資格。而要想成為一名全科醫(yī)師還必須完成3年的全科醫(yī)生培訓，通過澳大利亞全科醫(yī)師學會組織的考試才能真正成為一名全科醫(yī)生。

2.1　本科教育設置全科課程

澳大利亞在醫(yī)學本科教育過程中融入了全科醫(yī)學的理念和技能，澳大利亞15所醫(yī)學院校均開設了6～8周的全科醫(yī)學課程。醫(yī)學生在畢業(yè)前夕，要參加時間不等的城市和鄉(xiāng)村全科醫(yī)生實習，使醫(yī)學生在校期間就掌握一些全科醫(yī)學知識，并對基層全科醫(yī)療服務的內容和特點有初步了解。

2.2　全科醫(yī)生職業(yè)培訓

1973年，聯邦政府建立并投資全科醫(yī)學畢業(yè)后培訓項目，以解決全科醫(yī)生短缺的問題。20世紀90年代以后，澳大利亞的全科醫(yī)學培訓由自愿逐漸轉為強制，在法律層面上要求全科醫(yī)生必須參加澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會組織的培訓。

2001年，澳大利亞政府成立了全科醫(yī)學教育與培訓公司（GPET），代表政府管理全科醫(yī)學培訓項目。該公司采取招標的方式，向其他機構或組織采購全科醫(yī)學培訓服務。目前澳大利亞有17個區(qū)域培訓中心，形成了覆蓋整個澳大利亞的區(qū)域化全科醫(yī)學培訓網絡體系。

澳大利亞的畢業(yè)后培訓分為兩個部分，職業(yè)教育前培訓（prevocational general practice placements programs，PGPPP）和職業(yè)培訓（Australian general practice training programs，AGPT）。

職業(yè)教育前培訓是向職業(yè)培訓的一個過渡階段，其目的是為醫(yī)學畢業(yè)生提供一個專業(yè)的、有良好監(jiān)督的全科醫(yī)學實習崗位，增強醫(yī)學畢業(yè)生在偏遠地區(qū)從事全科醫(yī)學工作的信心和興趣，引導醫(yī)學畢業(yè)生以全科醫(yī)學工作為終身職業(yè)。

職業(yè)培訓的時間為3～4年，職業(yè)培訓一般包括3個階段。第一階段是12個月的綜合性醫(yī)院培訓，學員要完成特定崗位的輪轉，內容包括內、外、婦、兒、急診、精神、心血管、糖尿病等診療技術；第二階段是18個月的全科醫(yī)學崗位培訓，學員在全科醫(yī)師的督導下從事全科醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生、預防保健等工作；第三階段是6個月的擴展技能培訓，這一階段的培訓多數也是在社區(qū)全科醫(yī)療崗位完成。準備到農村和偏遠地區(qū)工作的學員還需增加1年的時間在農村地區(qū)的醫(yī)療服務崗位接受培訓，學習麻醉、急救、土著人疾病、診療器械應用等知識技能。

2.3　全科醫(yī)生考試制度

全科醫(yī)學培訓考試由澳大利亞皇家全科醫(yī)師學會（RACGP）舉辦，考試分為三個部分。①應用知識測試主要目的是考察學員對獨立開業(yè)所必需的知識的掌握情況，主要考察其知識的廣度和運用能力；②關鍵決策問題 目的是評估學員在全科醫(yī)學案例中的臨床決策能力，重點是解決臨床問題的關鍵步驟；③臨床部分 目的是測試學員在健康咨詢、患者診查以及同行討論等情境中的知識應用、臨床推理、臨床技能、溝通技巧以及專業(yè)態(tài)度，是一種臨床表現的評估。

2.4　全科醫(yī)生繼續(xù)教育

RACGP于1987年建立了質量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目。2008年RACGP又推出了“2008-2010年質量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目”。全科醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中必須接受RACGP組織的繼續(xù)醫(yī)學教育，即持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目。

持續(xù)職業(yè)發(fā)展項目保證所有全科醫(yī)生都有機會參加高水平的教育活動，從而提高服務質量和安全性。項目的特色是增強了項目的深度、靈活性和標準化，使全科醫(yī)生在有限的時間內獲得更多的收益。項目設計了3類模塊：①重點內容 包括臨床審計、循證醫(yī)學雜志俱樂部、全科醫(yī)學科研等10項活動內容；②參加經過認證的教育機構提供的培訓課程和活動 包括研討會、發(fā)表研究結果、參加短期培訓等；③非認證培訓 主要是自學活動。每個全科醫(yī)生必須完成第一類活動中的2項，并完成“基本心肺復蘇技能培訓”課程。

3　對我國全科醫(yī)生培養(yǎng)的啟示

澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)模式為上海社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展提供了很好的經驗，結合上海市的特點，我們對上海市全科醫(yī)師培養(yǎng)提出以下建議。

3.1　提高全科醫(yī)生的實際動手能力

目前的全科醫(yī)生培訓在國家認定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進行，在培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉時間原則上不少于2年，另外安排一定時間到社區(qū)實踐基地和公共衛(wèi)生機構進行服務鍛煉。這種安排仍未擺脫重臨床輕全科的意識，澳大利亞的全科醫(yī)學崗位培訓時間超過了綜合性醫(yī)院的培訓。國外全科醫(yī)學的一項實驗表明，家庭醫(yī)學帶教實習可以顯著提高醫(yī)學生選擇家庭醫(yī)生作為自己今后職業(yè)意愿的比例[3]。因此要加大社區(qū)實踐基地的建設力度，增加在社區(qū)實踐基地的實習時間。全科醫(yī)生培訓要注重社區(qū)為基礎、預防為導向的基本原則，重點放在常見病、慢性病的診斷、鑒別診斷和治療上；以操作技能和應急能力提高為主，如心肺復蘇、放射和心電圖讀片等；掌握臨床預防的方法，為居民提供從生命孕育到終結全過程的健康服務。

3.2　提高全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學水平

在上海，全科醫(yī)師中本科學歷的比例也不高[4]，全科醫(yī)生的繼續(xù)教育必須充分考慮這一現狀。要建立公立醫(yī)院、預防保健機構與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間的技術合作與指導制度，定期組織大醫(yī)院專家教授到社區(qū)講課、帶教和業(yè)務指導，組織急救演練，開展病例討論等。全科醫(yī)師的工作量一般較重，需要注意繼續(xù)教育的統(tǒng)一管理，一方面要避免只有少數人參加繼續(xù)教育學習，另一方面也要減少同類型培訓班重復學習。提高繼續(xù)教育的水平，選派優(yōu)秀人才出國學習、參加全國性學術會議，組織社區(qū)科研項目等也是繼續(xù)教育的途徑。借鑒澳大利亞全科醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度，上海的全科醫(yī)師可以每周半天到綜合或?？漆t(yī)院進修，其余時間在社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診或上門服務，帶著問題學，學以致用，或許能取得更好的效果。

[1] 賴小玫, 劉朝杰, 裴麗昆, 等.澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)使用方法對中國人才隊伍建設的啟示[J].衛(wèi)生軟科學, 2009,23(4): 470-473.

[2] 黃婉霞, 張立威, 王家驥.中澳全科醫(yī)學教育發(fā)展的比較與思考[J].中華全科醫(yī)學, 2012, 10(3): 472-474.

[3] Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students[J].J Korean Acad Fam med, 2003, 24(12):444-450．

[4] 張勘.上海全科醫(yī)師培養(yǎng)的探索與展望暨國內外概況[J].實用全科醫(yī)學, 2007, 5(10): 847-848.