梁蓓

（上海醫(yī)藥分銷控股有限公司 上海 200052）

自2009年4月深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動實施以來，各有關部門認真貫徹落實中央的決策部署，按照?；?、強基層、建機制的基本原則，完善政策、健全制度、加大投入，統(tǒng)籌推進，取得了明顯進展和初步成效，實現了階段性目標。目前，公立醫(yī)院改革試點積極推進，圍繞政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開進行體制和機制創(chuàng)新，便民惠民措施全面推開，多元辦醫(yī)穩(wěn)步推進。

然而，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項長期、艱巨、復雜的系統(tǒng)工程。隨著經濟社會進入新的發(fā)展階段，衛(wèi)生資源供給約束與衛(wèi)生需求之間的矛盾日益增長。公立醫(yī)院被推到了風口浪尖上，優(yōu)化資源配置、擴大服務供給、轉變服務模式、合理控制費用和提升管理能力是公立醫(yī)院現階段所面臨的挑戰(zhàn)。

筆者期望從公立醫(yī)院的門診藥房服務著手，探討公立醫(yī)院中的技術含量相對較低且國家有統(tǒng)一的準入門檻標準、國家有規(guī)范、完善的管理辦法的崗位進行服務代理，使醫(yī)院有限的臨床服務資源更貼切服務于廣大的患者，讓患者真切享受到醫(yī)院應該具備的臨床藥學服務，在不增加公立醫(yī)院成本的基礎上，轉變醫(yī)院藥學部的服務模式，從而提高公立醫(yī)院臨床藥學服務水平。

1 研究對象

1.1 對象

考慮到初期研究的成效性、影響面及可控性，樣本醫(yī)院為公立三級甲等?？漆t(yī)院（以下簡稱醫(yī)院）。這樣，既在社會上有影響力，凸現出目前醫(yī)改形勢下的改革深化，又使得該服務代理可穩(wěn)妥地展開，進程中不斷吸取經驗和教訓。

1.2 門診藥房服務代理

1.2.1 門診藥房的人員需求

符合入選條件的醫(yī)院：假設該醫(yī)院全年藥品的采購金額在1億元左右，門診藥房所輸出的藥品金額在5千萬元，也就是占醫(yī)院藥品總采購金額的50%左右。門診藥房日處方量在2 000張左右，醫(yī)院開放2個配藥窗口，按照每張?zhí)幏剿璧膶徍?、調劑、核對的時間及門診藥房的服務時間（周一至周六：上午7:00～晚上11:30，周日休息）計算，門診藥房的人員安排如下。

在 7:00，A和B盤點貴重藥品，7：30～11:50，B 開窗（1號）接方，A繼續(xù)盤點至8:00之后調配。10:50～11:30 A和B午餐時間，安排其他人頂班。11:30～15:00 A和B在1號窗接方調配。

C和D于8:00～11:50在2號窗接方、調配，在11:50～13:00進行關窗、午餐、盤點。13:00～16:30在2號窗接方、調配。16:30～17:00關窗、盤點、下班。

E和F在15:00～15:30和A、B在1號窗進行關窗、盤點、交接。15:30～23:00在1號窗開窗、接方、調配。23:00～23:30在1號窗關窗、盤點、下班。

可以看出，醫(yī)院門診藥房工作人員每天需要8～9人，考慮到接方高峰階段人員的增加配備、后臺物流、管理及周六的工作時間、員工公休時間等因素，入選樣本醫(yī)院門診藥房需要配備15名員工。

1.2.2 門診藥房服務代理要求及標準

考慮到門診藥房服務人員的專業(yè)性，筆者建議由大型的、專業(yè)的藥品流通企業(yè)對醫(yī)院的門診藥房進行服務代理。并為此專門配備23歲～40歲取得藥師以上資質的藥學技術人員，同時，必須通過醫(yī)院相關部門的審核、培訓。所派遣人員的工作標準必須嚴格按照《處方管理辦法》執(zhí)行，并按《醫(yī)院門診藥房服務代理質量評審標準》進行日常的考核和激勵，總分200分。

1）法規(guī)、規(guī)章制度評審標準：滿分10分。①查閱相關文件制度，制度齊全得5分，缺1項扣1分；②抽查3名藥學人員相關法律、法規(guī)知識的掌握情況， 合格率100%得5分，減少10%扣1分。

2）人員資質要求：滿分10分。①門診藥房負責人應由藥學專業(yè)技術人員并具有執(zhí)業(yè)藥師或主管藥師以上技術職務任職資格者擔任，合格得5分，否則不得分；②非藥學專業(yè)技術人員不得從事門診藥房工作，合格得5分，否則不得分。

3）門診藥房布局：滿分20分。①門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有合理用藥的宣教設施，合格得5分，否則不得分； ②設有藥物咨詢窗口或咨詢臺，合格得5分，否則不得分；③門診藥房應配備櫥柜等設備設施，藥名標簽書寫規(guī)范，應名實相符，合格得5分；一處不符合要求扣1分，扣完為止；④門診二級庫對藥品進行分類儲存、有效期管理。分類后的藥品定位，有序存放，先產先出，做好編號，標簽。合格得5分，否則不得分。

4）處方審查：滿分10分。①審查處方書寫的規(guī)范性，合格得4分，否則不得分； ②審查處方用藥的適宜性，合格得4分；否則不得分； ③審查處方所列藥品的可供性，合格得2分，否則不得分。

5）藥品調劑：滿分40分。①藥房應嚴格按照調配標準操作規(guī)程進行處方調配，合格得10分，否則不得分；②應按序調配，嚴格執(zhí)行“四查十對一注意”，合格得10分，否則不得分； ③調配毒、麻、精藥處方由專人負責，專用窗口發(fā)放，并認真執(zhí)行特殊藥品管理規(guī)定。合格得10分，否則不得分。④一人不能同時調配兩張?zhí)幏剑悦饣煜?。合格?分，否則不得分。⑤急癥處方立即調配，一般處方按先后順序進行調配，合格得2分，否則不得分。⑥調配完成后要及時徹底清場，做到物歸原處、臺面干凈。不符合的扣1分；⑦調劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應按規(guī)定程序和時間報告。合格得5分，否則不得分。

6）復核：滿分20分。①檢查配好的藥物，認真執(zhí)行“四查十對一注意”。合格得5分，否則不得分； ②檢查藥袋及用法打印標簽的書寫，確認藥物的用法用量正確。合格得5分。否則不得分。③發(fā)現調配差錯，要妥善處理，如實記錄。合格得5分，否則不得分。④復核人員一次不得同時復核兩張?zhí)幏剑瑥秃似陂g不得與他人閑談。合格得2分，否則不得分。⑤處方調配完畢后看方對藥確認無誤后裝袋，處方簽字。不符合扣3分。

7）發(fā)藥：滿分20分。①發(fā)藥時應用普通話唱叫與核對患者姓名，仔細交待用法用量和注意事項，無誤后方可發(fā)藥。合格得5分，每處不符合要求扣1分；②對于外用藥，應確認已使用外用藥袋或在外包裝上蓋紅色外用章，并向患者交待清楚。合格得5分，否則不得分；③藥房對于毒、麻、精神藥品應有“五專”管理，儲存有專用標識。貴重、高危藥品應有交接班管理制度，做到帳物相符，日清日結。合格得10分；管理不善扣5分，一種藥品帳物不符扣1.5分，扣完為止。

8）藥品管理：滿分20分。①領藥及時，保證臨床使用，杜絕人為的缺藥現象，合格得5分，有問題不得分；②藥房二級庫應定期進行盤點，庫存藥品應帳物相符，合格得5分，一種帳物不符合扣1分； ③建立并執(zhí)行藥品進貨檢查驗收制度，藥品出入庫應有憑單，有核對制度，合格得5分，一份不符合要求扣1分； ④各類藥品應分類定位，分別儲存，整齊存放，先產先出、有效期公示欄、有藥品養(yǎng)護記錄、庫房保持清潔衛(wèi)生，合格得5分，一處不符合要求扣1分。

9）門診藥房藥學服務：滿分50分。①樹立“愛心、細心、耐心”的關懷理念，儀容儀表整潔、著裝規(guī)范、認真執(zhí)行“三首、四輕、五一點”文明規(guī)范，合格得10分，否則不得分；②出現患者取藥排隊（10人以上），藥房應開足窗口，消除排隊現象，如患者需求，應提供袋裝工具，合格得10分，否則不得分。③藥房有文明服務規(guī)范及有合理用藥和為特殊（如傷殘）患者服務的措施，合格得5分，否則不得分；④開展藥物咨詢工作，有藥師為門診患者提供咨詢服務，現場查看并訪談患者，合格得5分，否則不得分；⑤提供有關藥物咨詢服務，宣傳合理用藥知識，合格得5分，否則不得分；⑥介紹藥品禁忌和藥物不良反應防治、藥物服用注意事項，合格得5分，否則不得分；⑦在藥品有效期、貯存、說明書及有關藥名、生產廠家及公費、醫(yī)保范圍等問題上對患者進行指導，合格得5分，否則不得分。⑧尊重患者的隱私，耐心回答相關問題，合格得5分，否則不得分。

2 醫(yī)院門診藥房服務代理的意義

2.1 醫(yī)改對公立醫(yī)院的挑戰(zhàn)

2012年4月28日，上海深化醫(yī)改工作會議提出：以“一面四點”探索取消以藥補醫(yī)； 2012年5月9日，深圳制定“深圳公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實施方案”； 2012年5月18日，北京提出“北京公立醫(yī)院改革試點方案”，即“兩個分開”，“三個機制”。從以上幾個時間節(jié)點可以得出：醫(yī)藥分開和取消藥品加成是下一階段公立醫(yī)院改革的核心之一，公立醫(yī)院面臨怎樣優(yōu)化服務、提升管理、減少差錯、節(jié)約成本等一系列的醫(yī)改要求。

2.2 醫(yī)院自身臨床藥學發(fā)展要求

目前，醫(yī)院門診藥房員工所達到的臨床藥學服務水準為第一層次：即在藥房配藥，熟悉藥品和藥房的工作，能給患者一些基本用藥的建議。如果要提高整個醫(yī)院的臨床服務水平，更好地為廣大患者服務，提升醫(yī)院臨床藥學服務水準層次，只有兩種選擇，一是增加臨床藥師，這會直接導致醫(yī)院的人力成本增加；二是將門診藥房的審核、調劑、核對工作由大型的、專業(yè)的醫(yī)藥公司進行服務代理，在目前的形勢下，后一種選擇不僅為醫(yī)院節(jié)省了人力成本，同時能給患者帶來更專業(yè)的服務。

2.3 醫(yī)院市場化運營的需求

若按醫(yī)院員工目前年薪（該崗位社會平均水平）12萬元左右計算，則全年醫(yī)院門診藥房員工的人力資源成本（包含福利）為300萬元，再加上其它營運資金、辦公費用、員工的專業(yè)培訓及業(yè)務知識的學習等其他成本，總計門診藥房人員的成本支出在350萬元左右。

3 討論

促使醫(yī)院的藥師從臨床藥學服務第一層次向高級別的臨床藥師服務層次轉變，從而提高整個醫(yī)院的服務水平，使廣大的患者能夠享受到高層次的臨床藥師服務。國外臨床藥學的標準為：第一層次，在藥房配藥，熟悉藥品和藥房的工作，能給患者一些基本用藥的建議。第二層次，能看懂醫(yī)生的處方，分析其用藥的合理與不合理之處。第三層次，也就是最高層次，是和臨床醫(yī)師共同研究用藥，為醫(yī)生和患者提供專業(yè)的用藥咨詢。國外的醫(yī)師主要負責診斷和擬定治療方案，具體用藥主要交給藥師負責。

筆者認為，在醫(yī)改進程中，能夠擴大醫(yī)院的服務供給，抑制醫(yī)院的費用成本。這對破除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，改革補償機制以及落實醫(yī)院自主經營管理、統(tǒng)籌推進醫(yī)院的綜合改革，都是一個有益的探索。

此外，對門診藥房服務代理公司來說，也是一個非常好的機會。延伸了公司的配送服務，拓展了公司服務的新領域，使其在市場上的競爭力得到強化并成為公司的核心競爭力，雖然會有成本支出，但是，參與醫(yī)院的服務代理，一定會提升公司在市場上的品牌影響力、美譽度，提高公司的市場份額。