【我國的商業(yè)健康保險將何去何從】

一、引言

自20世紀80年代以來，伴隨著國內保險業(yè)的逐步恢復和發(fā)展，商業(yè)保險業(yè)務在規(guī)模上也在不斷增加。但由于我國健康險業(yè)務成長時間較短，無論是在制度上還是產品體系上，整個國內商業(yè)健康險保險市場都處于初級階段，競爭不規(guī)范、粗放經營等問題仍然制約著商業(yè)健康保險的發(fā)展。

二、國內商業(yè)健康保險的發(fā)展歷程

縱觀歷史，國內商業(yè)健康保險發(fā)展歷程大致可以分為1994年以前的試點階段、1994—1997年的初步發(fā)展階段、1998—2002年的快速發(fā)展階段和2003年以后的專業(yè)化經營階段。在20世紀80年代初，原中國人民保險公司首先在上海等地試辦商業(yè)健康保險業(yè)務。此后，中國人民保險公司和中保人壽保險公司又相繼推出團體住院費用保險產品及按病種定額給付的疾病保險等產品。并在開拓商業(yè)健康保險市場方面做了多次嘗試。

1994年，在壽險個人營銷體制被引入大陸之時，平安、太平洋等保險公司在定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險產品的基礎上，進一步開發(fā)出住院津貼保險和住院費用保險等一系列作為主險銷售的個人健康保險產品，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革相配合。

1998年，國內商業(yè)健康保險業(yè)務進入快速增長期，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接的高額醫(yī)療費用保險及包括住院和門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產品紛紛出現，新型農村合作醫(yī)療制度建設也為商業(yè)健康保險發(fā)展留下了廣闊空間。

2003年1月，財產保險公司的加入也使得商業(yè)健康保險經營主體迅速增加，非傳統(tǒng)門診保險、分紅型重大疾病保險等新產品不斷出現，也有一些公司開始為新型農村合作醫(yī)療提供第三方管理服務。

自2005年以后，諸如中國人民健康保險公司等專業(yè)健康險公司的出現更標志著健康保險市場已出現專業(yè)化經營的趨勢。保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。

從歷史回顧可以看出，試點階段的商業(yè)健康保險產品簡單、業(yè)務量小，均為團體產品，大多數業(yè)務僅在部分地區(qū)試辦。初步發(fā)展階段商業(yè)健康保險已不再局限于團體業(yè)務，但各公司對該類業(yè)務的發(fā)展還缺乏總體思路，健康保險核保、理賠等業(yè)務管理基本上仍沿用原有的壽險業(yè)務管理系統(tǒng)。快速增長階段商業(yè)健康保險產品逐漸豐富、業(yè)務增長快，保險公司對該類業(yè)務特性的認識逐漸加深，在經營風險控制方面也積累了一定經驗，但經營主體仍僅限于壽險公司。到最后，隨著對商業(yè)健康保險經營規(guī)律的認識加深，個別保險公司開始試水專業(yè)化經營。經過多年的探索，許多公司都積累了健康保險的相關經驗并初步形成了一定的競爭格局。但與巨大的市場潛力相比，整個商業(yè)健康保險的業(yè)務規(guī)模仍然較小，與群眾對商業(yè)健康保險的強烈需求相比，各保險公司能夠提供的產品和服務還遠遠不能滿足要求。

目前國內商業(yè)健康保險市場上，供給主體仍以中資壽險公司為主。從經營效益看，雖然業(yè)務規(guī)模迅速增加，但賠付率波動很大，多數公司的經營效益不佳。近年來國內商業(yè)健康保險業(yè)務發(fā)展過程中出現的門診醫(yī)療費用保險的經營困境、分紅型健康保險的尷尬退市、高額醫(yī)療保險的惡性價格競爭及重大疾病保險定義面臨的質疑等事實都說明商業(yè)健康保險在國內的發(fā)展還面臨一系列問題。

三、影響商業(yè)健康保險發(fā)展的內因

已有的研究將目前國內商業(yè)健康保險發(fā)展中的問題主要歸結為社會健康保險制度不健全、商業(yè)健康保險的有關法律法規(guī)滯后、民眾風險和保險意識淡薄以及來自醫(yī)療服務體系的問題等。除此之外，保險行業(yè)本身問題也制約著健康險的發(fā)展。

（一）角色與定位不清。雖然保險公司、監(jiān)管機構以及政府部門對于“商業(yè)健康險是對社會醫(yī)療保險的有效補充”已達成初步共識，但對其也是社會醫(yī)療保障體系的重要組成部分、對除社會保險以外的補充醫(yī)療保險的經營主體是誰還存有不同意見。目前的現狀是社會保險管理機構、保險公司和工會等非贏利性組織都可經營，也正是如此，才產生各機構、公司、部門只注重自己的利益，互相爭搶健康保險客戶，分工不清，未能實現資源的合理配置，使商業(yè)健康保險發(fā)展缺少有力的政策支持和明確的業(yè)務范圍，在一定程度上遏制了商業(yè)健康險的發(fā)展。

（二）經營與發(fā)展戰(zhàn)略不明。與壽險和養(yǎng)老保險相比，雖然國內商業(yè)健康保險的市場潛力很大，但各保險公司的健康保險業(yè)務規(guī)模卻不大，發(fā)展還比較困難，很多保險公司的健康保險業(yè)務出現利潤倒掛現象。除了在經營環(huán)境中存在的某些障礙，特別是醫(yī)療衛(wèi)生體系方面的問題沒有很好解決外，保險公司自身對商業(yè)健康保險的經營規(guī)律認識不深、缺乏正確的經營和發(fā)展戰(zhàn)略來指導業(yè)務發(fā)展也是其中的重要原因。

（三）核心技術掌握不足。近年來，國內各家保險公司在健康保險業(yè)務經營上都做了有益的探索，初步形成競爭格局。隨著我國加入WTO和保險市場的進一步開放，擁有豐富健康保險經營經驗和較高管理水平的外資保險公司的介入使競爭更加激烈。各家保險公司在健康保險市場上的競爭已開始表現為技術與人才的競爭，通過掌握核心技術來提高公司的市場競爭力是加快商業(yè)健康保險發(fā)展的重要途徑。

（四）專業(yè)監(jiān)管體系缺乏。商業(yè)健康保險業(yè)務經營的專業(yè)性和復雜性，要求監(jiān)管者有強有力的技術手段對此類業(yè)務進行有效監(jiān)管。我國保險監(jiān)管體系的基本框架已經建立，但針對健康保險的專業(yè)監(jiān)管卻顯不足，國內保險界對商業(yè)健康保險專業(yè)監(jiān)管體系的認識還很欠缺，也缺乏從國家衛(wèi)生政策高度對商業(yè)健康保險的相關規(guī)范和發(fā)展進行深入探討。為此，制定出符合我國國情的專業(yè)監(jiān)管體系十分必要。

四、加快我國商業(yè)健康保險發(fā)展的對策建議

（一）正確認識商業(yè)健康保險的角色定位，構建完善的國民健康保障體系。結合我國目前的發(fā)展現狀，我國將來的國民健康保障體系必然是包括社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和其他健康籌資補償機制的多元化體系，雖然商業(yè)健康保險不一定會在其中起主導作用，但它在上述體系中的重要性和獨特作用是毋庸置疑的。

目前，我國的人口現狀是人口基數過大，僅依靠政府和企業(yè)籌資的模式很難解決占中國人口60%的農村居民的健康保障問題，因此商業(yè)健康險的重要性便凸顯出來，雖然商業(yè)健康保險在保障部分特殊人群需要的高層次醫(yī)療服務方面的作用是其他途徑無法做到的，但我國的商業(yè)健康保險的定位不能僅定位于這類特殊的社會群體，鑒于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋人群有限、保障程度較低，自愿投保的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還在試點當中，商業(yè)健康險除發(fā)揮其補充作用外，對大量沒有醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)人口和部分富裕地區(qū)的農民，商業(yè)健康保險也可以作為社會醫(yī)療保險的替代品為上述群體提供必要的保障。

（二）正確認識商業(yè)健康保險的專業(yè)化，把握商業(yè)健康保險的經營規(guī)律。商業(yè)健康保險應該選擇恰當的經營模式、制定正確的產品開發(fā)、營銷和競爭發(fā)展戰(zhàn)略。商業(yè)健康保險的專業(yè)化經營簡單地理解為專業(yè)健康保險公司的一種經營模式的看法是不夠全面的。實際上，不同的健康保險經營模式各有利弊，關鍵是要根據健康風險和健康保險自身的發(fā)展規(guī)律來經營和管理好該類業(yè)務。專業(yè)的健康保險公司、財產保險公司和壽險公司應根據自己的優(yōu)勢，在定位上有所區(qū)別，專業(yè)健康保險公司應在專業(yè)化上做文章，開發(fā)不同于產、壽險公司的產品，產、壽險公司可以把健康保險產品和主業(yè)相結合，充分發(fā)揮主業(yè)的品牌效應和資源優(yōu)勢。

（三）正確認識培養(yǎng)商業(yè)健康保險專業(yè)人才的重要性。健康保險是一項專業(yè)技術性強、管理難度大的業(yè)務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫(yī)學技術人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的基礎、我國保險公司在這兩方面的基礎建設略顯薄弱，需要進一步加強。

在人才資源方面，我國保險公司普遍缺乏一支既懂得醫(yī)學醫(yī)療又懂得保險業(yè)務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員、因為健康保險涉及醫(yī)學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合要求的人才少之又少。其次保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷員、只有掌握了商業(yè)健康保險核心技術和精英的人才隊伍，公司才能在今后的競爭中取得優(yōu)勢地位。

（四）正確認識我國國情，構建商業(yè)健康保險專業(yè)監(jiān)管的系統(tǒng)框架。應吸取國外監(jiān)管經驗及體系構建過程中的經驗教訓，努力構建適合我國政治經濟環(huán)境，與當前商業(yè)健康保險發(fā)展階段相適應的，包括精算、法律和財務在內的專業(yè)監(jiān)管體系。

由于商業(yè)健康保險的復雜性和特殊國情，在制定相應的監(jiān)管政策和法規(guī)體系時還應注意，要盡力在規(guī)范、監(jiān)管和支持發(fā)展間尋求平衡點。對商業(yè)健康保險的監(jiān)管不應只考慮市場公平和保險公司的償付能力，還應代表公眾監(jiān)督其在國民健康保障體系中承擔的責任。為此，應突破行業(yè)政策和技術層面的局限，從國家衛(wèi)生政策的高度對商業(yè)健康保險市場失靈的情況進行校正。

五、總結

隨著經濟的不斷發(fā)展，環(huán)境的惡化，人們對健康服務的需求不斷增加，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，發(fā)展商業(yè)健康險已變成大勢所趨，我們應結合實際國情，建立一套公立和私營相結合，社會健康保險和商業(yè)健康保險互相補充、協(xié)調發(fā)展的系統(tǒng)。

在城市，城鎮(zhèn)職工和居民除了享受基本醫(yī)療保險外，高收入者還可以選擇他們支付得起的商業(yè)健康保險。在農村，推廣政府補貼保費的新型農村合作醫(yī)療計劃，保險公司也可以嘗試提供農民支付得起的小額健康保險產品。

唯有解決好上述問題，采取相應對策，商業(yè)健康保險才能在滿足人民群眾日益增長的健康需求、提高國民健康水平及促進社會和諧穩(wěn)定等方面發(fā)揮越來越重要的作用。

(合眾人壽保險股份有限公司河北分公司曲春陽）