姚名輝，高長(zhǎng)青，王 嶸，任崇雷，周 琪，陳婷婷

·臨床研究·

亞臨床甲減患者行冠脈搭橋手術(shù)的臨床研究

姚名輝，高長(zhǎng)青，王 嶸，任崇雷，周 琪，陳婷婷

目的探討冠心病合并亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）的患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）圍手術(shù)期的影響及其相關(guān)性。方法回顧性分析我院2011年5月至2012年5月單一術(shù)者行體外循環(huán)下CABG患者91例，分為SCH組33例，甲狀腺功能正常組58例。比較兩組患者圍手術(shù)期的血脂譜、血糖、血壓、術(shù)前心功能、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果與正常組相比，SCH患者血脂紊亂、術(shù)后感染程度、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心肌酶水平有差異（P＜0.05或P＜0.01），住院時(shí)間較長(zhǎng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論SCH患者對(duì)CABG術(shù)后恢復(fù)有一定影響，重視術(shù)前糾正甲狀腺功能、積極降脂治療，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；亞臨床甲狀腺功能減退；血脂；預(yù)后

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）是指血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平升高，血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）和游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）水平正常，患者沒(méi)有或幾乎沒(méi)有甲狀腺功能減退的相應(yīng)癥狀和體征的甲狀腺疾病，簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲減［1］。近年來(lái)的研究表明，SCH可以明顯升高動(dòng)脈粥樣硬化和缺血性心臟病的發(fā)病率及死亡率，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2-3］，但是對(duì)手術(shù)是否有影響沒(méi)有研究。本研究回顧性分析比較SCH患者與正常患者在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的圍術(shù)期變化，為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 病例選自2011年5月至2012年5月我院?jiǎn)我恍g(shù)者在體外循環(huán)下行CABG患者共91例。其中男性65例，女性26例。無(wú)癥狀或輕度甲減伴隨正常血清FT4、FT3和高血清TSH濃度者診斷為SCH。本研究中SCH組患者33例，正常組（排除甲減以及甲亢和其他正在服用含碘藥物患者）患者58例。兩組間性別比例、年齡、手術(shù)等基本情況見(jiàn)表1。

1.2 麻醉、體外循環(huán)及手術(shù)方法 所有手術(shù)均為擇期、在氣管內(nèi)靜脈復(fù)合麻醉、淺低溫體外循環(huán)下行CABG。體外循環(huán)采用膜式氧合器（Maque或Terumo）、進(jìn)口人工心肺機(jī)。預(yù)充液乳酸林格氏液、6%羥乙基淀粉（130/0.4）和人血白蛋白10～20 g。常規(guī)升主動(dòng)脈、右房雙極靜脈插管建立體外循環(huán)。心肌保護(hù)采用康斯特保護(hù)液（HTK液）20～30 ml/kg一次性灌注。常規(guī)超濾，停機(jī)保持紅細(xì)胞比容大于0.28。

1.3 數(shù)據(jù)采集 所有入選病例收集入院后所測(cè)身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、病史、空腹血糖、血脂、甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH），心功能、術(shù)前和術(shù)后的超聲心動(dòng)圖檢查射血分?jǐn)?shù)（EF）、術(shù)中情況、紅細(xì)胞用量、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后第1天，第3天，第5天所測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CPR）、肝腎功能、心肌酶，ICU天數(shù)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在性別比例、年齡、心功能、EF值、冠脈病變程度、搭橋數(shù)目、體外循環(huán)時(shí)間和阻斷時(shí)間、血管吻合口數(shù)目無(wú)明顯差別（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血紅蛋白（Hb）、肝、腎功能及高密度脂蛋白（HDL）水平無(wú)明顯差別（P＞0.05），而在術(shù)前血小板計(jì)數(shù)（Plt）、白細(xì)胞（WBC）、體重指數(shù)、術(shù)前和術(shù)后第5天空腹血糖、血漿總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2和表3。

2.3 兩組術(shù)后第1天、第3天、第5天的心肌酶肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平，肝腎功能存在顯著性差異（P＜0.05）。與正常組比較，SCH組術(shù)后第1天、第5天WBC顯著增高（P＜0.05），見(jiàn)表3。同時(shí)，SCH組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間顯著增加（P＜0.05），圍手術(shù)期輸血較多、術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主要并發(fā)癥發(fā)生率兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)中一般情況（±s）

表1 兩組術(shù)前及術(shù)中一般情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)前化驗(yàn)及甲狀腺一般功能比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前化驗(yàn)及甲狀腺一般功能比較（±s）

注：WBC：白細(xì)胞；Plt：血小板；ALT；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；CREA：肌酐；TG：甘油三酯；

表3 兩組患者術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目組別Hb（g/L）WBC（109/L）Plt（109/L）CRP（mg/L）ALT（U/L）術(shù)后第一天甲減組（n＝33）116.8±11.912.1±2.8148.4±46.443±2121.9±14.5甲功正常（n＝58）117.8±11.010.3±2.2144.0±49.523±1616.0±7.4 P值0.660.030.700.020.04術(shù)后第三天甲減組（n＝33）109.6±9.810.9±3.5123.5±43.2128±4218.3±7.3甲功正常（n＝58）113.6±8.611.7±3.3120.1±41.694±3413.5±4.3 P值0.370.330.830.830.03術(shù)后第五天甲減組（n＝33）116.6±8.97.24±1.5166.9±60.243±2824.9±14.3甲功正常（n＝58）117.2±8.78.40±2.4164.1±61.039±2920.9±17.9 P值0.140.040.570.990.56項(xiàng)目組別AST（U/L）CREA（μmol/L）CKMB（μg/L）cTnI（μg/L）血糖（mmol/L）術(shù)后第一天甲減組（n＝33）36.8±33.583.2±20.716.4±30.90.4±0.99.9±1.9甲功正常（n＝58）27.0±11.5927±20.19.5±7.50.2±0.29.9±1.7 P值0.020.760.010.000.81術(shù)后第三天甲減組（n＝33）23.6±17.378.7±48.64.1±3.10.6±1.67.9±1.9甲功正常（n＝58）17.0±6.474.8±16.22.4±1.10.2±0.27.2±1.8 P值0.060.010.000.000.63術(shù)后第五天甲減組（n＝33）21.5±13.476.8±46.12.4±1.10.5±1.56.9±1.5甲功正常（n＝58）16.6±10.975.1±12.01.4±0.81.0±0.86.7±2.0 P值0.040.000.020.00 0.04

表4 兩組患者術(shù)后資料比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后資料比較（±s）

項(xiàng)目SCH組（n＝33）正常組（n＝58）P值呼吸機(jī)輔助時(shí)間（h）21.01±7.3617.15±5.170.02輸注紅細(xì)胞（U）0.91±1.100.78±0.990.08 ICU天數(shù)（d）4.99±2.184.08±1.260.62 EF（%）57.48±7.13357.10±6.620.89住院時(shí)間（d）11.33±4.139.44±2.540.23主要并發(fā)癥房顫（例）6120.55心包填塞（例）11

3 討 論

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，分泌的甲狀腺素是調(diào)節(jié)人體糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝，保持體溫恒定，促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育的重要物質(zhì)。同時(shí)，甲狀腺激素對(duì)體內(nèi)糖代謝、脂代謝、蛋白質(zhì)代謝有廣泛的雙向調(diào)節(jié)作用，其功能異常必然會(huì)引起上述代謝的異常［4］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已有很多有關(guān)SCH與冠心病關(guān)系的研究報(bào)道，多數(shù)臨床研究結(jié)果提示SCH影響著冠心病發(fā)生、發(fā)展［2］。SCH除能引起血脂代謝紊亂，血管內(nèi)皮功能下降，還與其它肥胖、胰島素抵抗、炎性因子等因素有關(guān)［5-7］，從而，可能增加冠心病的發(fā)病率及危險(xiǎn)。Canaris等［8］的分組研究評(píng)價(jià)了正常甲狀腺、SCH和甲減患者的血脂水平，證實(shí)各組間血脂水平有顯著差異，且血脂水平隨TSH水平升高而升高。SCH可使TC水平及LDL水平升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，增加冠心病的危險(xiǎn)，而HDL和TG則無(wú)明顯變化［9］。本文研究結(jié)果表明SCH患者血糖、體重指數(shù)及血脂較甲狀腺功能正?；颊呙黠@增高，與甲狀腺激素反向調(diào)節(jié)結(jié)果相符。在SCH與心血管事件的關(guān)系上，Hak等［10］的研究明確指出，老年婦女中SCH是動(dòng)脈硬化及心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，有研究證明，SCH可使心臟舒縮功能下降，心臟指數(shù)、最大動(dòng)脈流速及EF下降，左室肥大，血管內(nèi)皮損傷等［11-12］。本文，兩組患者術(shù)后心肌酶水平相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這也相應(yīng)影響了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)，文獻(xiàn)報(bào)道，SCH對(duì)肺功能有損傷，如使肺活量、厭氧閾、攝氧能力下降等［12］，本文SCH術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間較甲狀腺功能正常者更長(zhǎng)，與文獻(xiàn)相一致。

關(guān)于是否對(duì)SCH行甲狀腺素替代治療仍是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。研究顯示，甲狀腺功能減低是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提倡治療的研究者認(rèn)為可以有以下幾方面的收益［13-15］：①阻止病程進(jìn)展；②改善癥狀；③降血脂，降低因心血管病死亡的危險(xiǎn)性，許多研究已證明短期干預(yù)治療可使血脂下降［16］；④甲狀腺素治療還可以使受損的左室收縮及舒張功能恢復(fù)（后者的恢復(fù)時(shí)間略長(zhǎng)于前者）；⑤肺功能的損傷恢復(fù)。Meier等［17］進(jìn)行隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床治療試驗(yàn)清楚地證明，左旋甲狀腺素治療可使TC下降3.8%（0.24 mmo1/L）、LDL下降8.2%（0.33 mmo/L），患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)率隨之下降9%～3l%，平均LDL下降0.33 mmol/L，患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就下降17%。然而，Ochs及Razvi等報(bào)道甲狀腺功能減低會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)僅僅出現(xiàn)在年輕的冠心患者群中，而對(duì)于年齡大于65歲冠心病患者兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［18-19］。而對(duì)于TSH值大于10 mU/L的患者，因其有較高的甲減發(fā)生率，且治療后臨床癥狀、肌肉功能、精神狀態(tài)、生育能力以及心功能均改善，血脂下降較明顯（8%），生活質(zhì)量相應(yīng)提高，給予適當(dāng)?shù)募谞钕偎刂委熞褵o(wú)爭(zhēng)議［20］。

總之，本研究結(jié)果顯示TSH是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并可以增加冠心病患者臨床風(fēng)險(xiǎn)。糾正甲狀腺功能，積極降脂治療，對(duì)患者CABG術(shù)后康復(fù)有利。

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Clinical study of the patients with subclinical hypothyroidism on coronary artery bypass grating

Yao Ming-hui，Gao Chang-qing，Wang Rong，Ren Chong-lei，Zhou Qi，Chen Ting-ting
Department of cardiovascular surgery，Chinese PLA general hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo investigate the influence and relationship of the patients with coronary artery disease（CAD）and subclinical hypothyroidism（SCH）after coronary artery bypass grafting（CABG）.MethodsThirty three patients with CAD combined with SCH and fifty eight patients with simple CAD were retrospectively analyzed in the study.The preoperative levels of blood lipids，blood glucose，blood pressure，cardiac function，postoperative complication and hospitalization time were measured and compared between the two groups.ResultsLipids disorder and infective rates，as well as ventilation time and myocardial enzyme level in SCH group were higher than control group.The differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the hospitalization time（P＞0.05）.ConclusionSCH may affect patients＇recovery after CABG.It＇s favorable to recovery if the correction of thyroid function and aggressive lipid-lowering therapy were paid enough attention preoperatively.

Coronary artery bypass grafting；Subclinical hypothyroidism

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0018-04

2012-10-18）

2012-11-15）

100853北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管外科）