樊永平

·學(xué)術(shù)論壇·

多發(fā)性硬化中醫(yī)病因病機(jī)和治療

樊永平

多發(fā)性硬化中醫(yī)病因涉及六淫、七情、勞倦等因素，病機(jī)系五臟氣偏，功能失調(diào)，而核心病機(jī)是腎中精氣虧虛，或兼痰夾瘀。治療宜調(diào)整五臟功能，特別是補(bǔ)益腎中精氣之不足，兼顧化痰活血是根本。中醫(yī)辨證論治具有安全性、有效性、靈活性、經(jīng)濟(jì)性等特點(diǎn)。誠(chéng)然，對(duì)于多發(fā)性硬化急性復(fù)發(fā)應(yīng)該結(jié)合西醫(yī)治療，畢竟中醫(yī)取效相對(duì)緩慢。然其寓防于治的思想，對(duì)于預(yù)防和減少多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)，減輕復(fù)發(fā)時(shí)癥狀具有十分重要的意義。

多發(fā)性硬化； 病因； 病機(jī)； 補(bǔ)腎

多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，主要是白質(zhì)的髓鞘脫失，同時(shí)累及軸索。目前研究認(rèn)為，多發(fā)性硬化除中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)病變外，在灰質(zhì)和皮層也有病變［1-2］。不但有T細(xì)胞免疫參與，同時(shí)也有B細(xì)胞免疫的參與［3］。本病好發(fā)于青壯年女性，16歲以前發(fā)病者稱早發(fā)型多發(fā)性硬化，也稱兒童型多發(fā)性硬化，40歲以上發(fā)病稱晚發(fā)型多發(fā)性硬化。在美國(guó)，本病已經(jīng)成為青壯年致殘的第一原因［4］。目前，臨床上尚沒(méi)有特效的治療藥物，中醫(yī)藥辨證治療為多發(fā)性硬化患者帶來(lái)了一線希望。

中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究雖然時(shí)間不長(zhǎng)，但已經(jīng)有了初步的認(rèn)識(shí)和積累，從現(xiàn)有的臨床和實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果可以認(rèn)為，中醫(yī)藥辨證治療多發(fā)性硬化是有效的［5］，可以改善患者的神經(jīng)癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，幫助患者安全撤除激素，減輕西藥的副作用，提高患者的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，增強(qiáng)患者恢復(fù)工作、學(xué)業(yè)以及重新走向社會(huì)的信心。但目前中醫(yī)藥對(duì)多發(fā)性硬化病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，下面就個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)談點(diǎn)滴看法。

1 多發(fā)性硬化的中醫(yī)病因

多發(fā)性硬化的病因極其復(fù)雜，目前尚不能確定，感染、注射疫苗、氣候、工作壓力過(guò)大、遺傳、生育、外傷等因素均可能導(dǎo)致本病的發(fā)生。是內(nèi)因（遺傳因素）、外因（病毒感染）和環(huán)境三個(gè)方面共同作用的結(jié)果［6］，是機(jī)會(huì)致病。從中醫(yī)學(xué)來(lái)講，既有六淫和七情致病，也有不內(nèi)外因致病，比如外傷（拔牙、手術(shù)、外力損傷）。但前提是素體“正氣不足”，即《內(nèi)經(jīng)》所云的“邪之所湊，其氣必虛”，如果“正氣存內(nèi)”則“邪不可干”。正氣不足、正邪相爭(zhēng)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。從這個(gè)意義上說(shuō)，多發(fā)性硬化有正虛的一面，也有邪實(shí)的一面，如果把正虛比作免疫功能低下，把邪實(shí)比作免疫功能亢進(jìn)，其發(fā)病實(shí)際上就是一個(gè)免疫失衡的過(guò)程，既有不足的一面又有亢進(jìn)的一面，不是絕對(duì)意義上的亢進(jìn)或不足，而是相對(duì)的概念，因此用免疫失衡更為確切。

2 多發(fā)性硬化的中醫(yī)病機(jī)是五臟失衡，核心在腎虛

《素問(wèn)·痿論》論述痿證的病因有“有所亡失，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”；“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕……數(shù)溲血，傳為脈痿”；“入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”；“居處相濕，肌肉濡漬，發(fā)為肉痿”；“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽(yáng)氣內(nèi)伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，骨枯髓減，足不任身，發(fā)為骨痿”，并將痿證分為五臟痿和五體痿，癥狀有所不同?！端貑?wèn)·生氣通天論》有“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”等描述。概括而言，病因有情志不遂、房事過(guò)度、居處濕地、勞倦過(guò)度、外感濕熱等。

從臨床看，中醫(yī)對(duì)多發(fā)性硬化的病因認(rèn)識(shí)也有不同，有強(qiáng)調(diào)脾虛，有強(qiáng)調(diào)腎虧，也有主張濕熱，還有認(rèn)為氣血不足，可謂莫衷一是［7-10］，但總體而言，認(rèn)為本病病因腎虛者居多［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有助于統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高中醫(yī)診斷和治療水平。

核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示，多發(fā)性硬化患者其病灶在腦或脊髓，或兩者兼有。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎主骨生髓，髓會(huì)于脊柱成脊髓，會(huì)于腦竅為腦髓，在五臟之中，多發(fā)性硬化與腎的關(guān)系最為密切，《素問(wèn)·痿論》有云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”因此，多發(fā)性硬化的中醫(yī)病機(jī)是五臟失衡，核心在腎，腎虛髓虧是本。

3 多發(fā)性硬化的中醫(yī)治療要持之以恒

多發(fā)性硬化是一種神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性疾病，自身免疫的調(diào)節(jié)不是短時(shí)間內(nèi)能夠恢復(fù)的，需要較長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，才有可能恢復(fù)其免疫平衡。多發(fā)性硬化迄今尚不能完全治愈，即不能完全控制疾病的進(jìn)程［12］，最主要的原因就是因?yàn)槿狈φ{(diào)節(jié)免疫功能的有效藥物。激素只在急性期控制炎癥，緩解病情，對(duì)緩解期髓鞘的修復(fù)無(wú)裨益，且激素副作用多，易引起骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死、降低免疫功能導(dǎo)致繼發(fā)感染等，因此不能長(zhǎng)期使用。干擾素雖然療效肯定，可以降低三分之一的復(fù)發(fā)率，但部分患者因?yàn)樽⑸涓蓴_素產(chǎn)生中和抗體，臨床療效降低，而且價(jià)格昂貴，難于在中國(guó)廣大患者中推廣使用。那他珠單抗在美國(guó)再次上市，一方面鑒于其較好的降低復(fù)發(fā)率和減輕神經(jīng)功能殘障，另一方面由于其引起腦白質(zhì)嚴(yán)重病變，致使其臨床使用范圍受到嚴(yán)格限制，目前其副作用還在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中。在目前的治療方法中，中醫(yī)辨證治療得到眾多患者肯定，因?yàn)榕R床和實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)是有效的。

3.1 中醫(yī)治療是有效的

中醫(yī)藥在治療如風(fēng)濕、類風(fēng)濕疾病、強(qiáng)制性脊柱炎、腎炎等免疫性疾病方面有傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，同樣中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化的療效是可以肯定的［13］，比如，筆者用二黃方治療可以減輕多發(fā)性硬化患者軸突的損傷，減少其復(fù)發(fā)［14］。

當(dāng)然，中醫(yī)治療多發(fā)性硬化的療效重在辨證，要把握疾病的輕重緩急、辨別臟腑失衡的關(guān)鍵，方能立法、遣藥、處方；由于本病的復(fù)雜性，患者的病灶位置、數(shù)量和病損程度有異，病程長(zhǎng)短不一，發(fā)病年齡不同，治療時(shí)機(jī)有別，或者患者伴有其他的疾病，如合并甲狀腺疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、慢性濕疹、銀屑病、慢性肝炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡等，因此，其在癥狀表現(xiàn)上差異很大，不同癥狀治療的難度也不同，所以，在療效上因人而異。如只有輕微感覺(jué)障礙，療效就好，如有肢體運(yùn)動(dòng)障礙取效就慢；年輕患者療效好，年齡大者相對(duì)就差；首次發(fā)作者獲效大，反復(fù)多次發(fā)作者獲效則小。

3.2 中醫(yī)適用于緩解期

對(duì)于多發(fā)性硬化急性發(fā)作，一般需要住院治療，多數(shù)選擇激素沖擊，不宜激素治療者考慮其他治療方法，如血漿置換療法。激素能在急性期控制炎癥，從而緩解癥狀。而口服中藥的作用沒(méi)有如此快，現(xiàn)有的一些中藥?kù)o脈制劑不完全適用于多發(fā)性硬化急性期髓鞘脫失的病理環(huán)節(jié)，所以，急性發(fā)作期不能錯(cuò)失激素沖擊的時(shí)機(jī)，否則不利于疾病的康復(fù)治療。緩解期主要是受損髓鞘的修復(fù)，中醫(yī)治療有助于促進(jìn)髓鞘修復(fù)［5，14］，因此，中醫(yī)治療更適用于緩解期。

3.3 中醫(yī)治療需要時(shí)間

中醫(yī)治療多發(fā)性硬化要有長(zhǎng)遠(yuǎn)的打算，畢竟本病是世界上公認(rèn)的疑難病，要樹(shù)立“病來(lái)如山倒，祛病如抽絲”的觀念。明確治療的目標(biāo)是調(diào)節(jié)免疫，改善癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量［14］。在治療的過(guò)程中有的癥狀減輕、有的癥狀加重，甚至還有復(fù)發(fā)，這都是正常的。不能說(shuō)服了中藥就不反復(fù)。中醫(yī)治療也不能一方到底，因?yàn)?，臟腑氣血的功能始終在動(dòng)態(tài)變化之中，所以，需要不斷調(diào)整處方、變換用藥；免疫病理的改變也非朝夕之功，需要滴水穿石的積累。

3.4 中醫(yī)治療是符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理

中醫(yī)治療需要長(zhǎng)時(shí)間的積累，但費(fèi)用并不高?？v觀病程來(lái)看，一次復(fù)發(fā)住院的費(fèi)用要高于中醫(yī)藥一年的治療費(fèi)用。所以，對(duì)于一般的患者而言，堅(jiān)持中醫(yī)治療不會(huì)有太多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，對(duì)于沒(méi)有收入來(lái)源的患者還是有一定的難度。尤其部分上班的患者受到時(shí)間的限制，定時(shí)調(diào)方有難度，特別是外地患者，遠(yuǎn)程來(lái)診費(fèi)用不菲，這些問(wèn)題通過(guò)現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)信息視頻等多能很好的解決，極大地方便患者，減輕患者的負(fù)擔(dān)。誠(chéng)然，假如通過(guò)中醫(yī)治療，能減少一次發(fā)作，其潛在的經(jīng)濟(jì)效益遠(yuǎn)不止一次的住院治療費(fèi)用，患者疾病復(fù)發(fā)帶來(lái)的多余的醫(yī)療費(fèi)支出等，是很難計(jì)算清楚的。

中醫(yī)治療可以減少疲乏、改善癥狀，增強(qiáng)患者重返工作和學(xué)習(xí)崗位的信心，延長(zhǎng)其工作的時(shí)間，因此，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)是很有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的。

3.5 中醫(yī)治療的靈活性增加患者依從性

中醫(yī)治療以服用湯劑為主，如果外地出差，湯劑攜帶不便，也可以臨時(shí)用顆粒劑或中成藥代替，病情穩(wěn)定后，停藥一段時(shí)間也可以。由于湯劑口感差，患者開(kāi)始服藥時(shí)不習(xí)慣，可以結(jié)合自身情況調(diào)味，如大便干結(jié)者，可加點(diǎn)蜂蜜，既改善了口味，又有助于大便的通暢；服藥后惡心者，加點(diǎn)生姜同煎，可以和胃止嘔；素體脾虛有寒，大便偏稀者，加幾枚大棗，使藥物有點(diǎn)香甜之氣，還能健脾。所以，中醫(yī)治療是在遵守原則的前提下，具有一定的靈活性。關(guān)鍵在于保證中醫(yī)治療的延續(xù)性。

4 中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)是寓防于治

防止復(fù)發(fā)是中醫(yī)治療的第一靶點(diǎn)，事實(shí)證明，長(zhǎng)時(shí)間服中藥治療，可以明顯減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)，減輕復(fù)發(fā)癥狀［14］。引起復(fù)發(fā)的因素很多，不堅(jiān)持治療是其一；勞累過(guò)度，包括腦力和體力勞動(dòng)，均可引起復(fù)發(fā)，如旅途勞頓，工作壓力過(guò)大等；體弱感冒，更是引起復(fù)發(fā)的重要因素；情緒不遂，心情不暢，也會(huì)影響到機(jī)體的免疫功能，長(zhǎng)期的心境不明朗，致使原已不太平衡的免疫系統(tǒng)進(jìn)一步失衡；短暫嚴(yán)重的不良事件刺激，使免疫監(jiān)視功能消失或減退，導(dǎo)致免疫細(xì)胞對(duì)自身中樞神經(jīng)系統(tǒng)的攻擊。所以，上工治未病，防止再發(fā)是極其重要的。可以與患者交流，勉勵(lì)其堅(jiān)持治療；指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)積極休息，減少感冒；心情不佳者，結(jié)合疏肝之品，同時(shí)加強(qiáng)與患者的交流，幫助其及時(shí)從低落的情緒中走出來(lái)?？傊嗅t(yī)治療要樹(shù)立治未病的思想，每次的處方用藥既要盡可能減少患者不適癥狀，更要防止復(fù)發(fā)，真正做到防治結(jié)合，才能收到滿意的療效。

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10.3969／j.issn.1674-1749.2013.09.007

2013-07-23）

（本文編輯：董歷華）

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃（2011-2-09）

100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科

樊永平（1965－），博士，教授。研究方向：中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。E-mail：yongpingf＠hotmail.com