陳方慶 謝 林 賈晉輝 洪友松 王庚啟 席志鵬

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院·210028）

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周?chē)Ｒ?jiàn)的骨折類(lèi)型，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[1]，多由直接或間接暴力沿上肢縱向傳導(dǎo)所致，常見(jiàn)的損傷部位為肱骨外科頸骨折，多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年患者[2]。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，有報(bào)導(dǎo)稱(chēng)在未來(lái)的30年，其發(fā)病率會(huì)提高3 倍[3]。近10年來(lái)，該類(lèi)骨折在40 歲以上人群的發(fā)生率有一定增長(zhǎng)[4].肱骨近端骨折大多為嚴(yán)重的粉碎性骨折，由于移位明顯，肱骨近端三、四部分骨折的病例需要手術(shù)處理。我科于2008年08月—2011年11月，對(duì)40 例肱骨近端復(fù)雜骨折，采取鎖定鋼板結(jié)合中藥湯劑治療，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40 例，男16 例，女24 例；年齡20～72 歲，平均56 歲。骨折的原因：摔傷13 例，車(chē)禍27 例。均為閉合性新鮮骨折，合并其他骨折8 例，無(wú)合并其他危及生命的嚴(yán)重器官損傷。按Neer 分型：二部分骨折7 例。三部分骨折23 例，四部分骨折10 例 。骨折至手術(shù)時(shí)間5～9d，平均7d。對(duì)所有骨折患者術(shù)前均行螺旋CT 平掃+三維重建，以明確骨折移位程度及是否累及關(guān)節(jié)面。所有病例均采用鎖定鋼板治療。內(nèi)固定物有：AO 公司LPHP（(locking proximal humeral plate，LPHP)）8 例，PHILOS（(proximal humeral internal locking system）14 例，國(guó)產(chǎn)（康輝或威高公司）LPHP18 例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用全身麻醉，沙灘椅體位，患肩墊高，取肩前外側(cè)切口，經(jīng)三角肌、胸大肌間隙入路。切口上至喙突上方鎖骨下方，下至三角肌附著點(diǎn)。分離頭靜脈，注意保護(hù)頭靜脈，將肌肉拉向周?chē)?，顯露不滿(mǎn)意時(shí)，可部分切斷三角肌及胸大肌在肱骨干的止點(diǎn)。將肩關(guān)節(jié)稍外展、上舉使三角肌松弛獲得廣泛暴露。顯露肱骨近端及骨折遠(yuǎn)折段，清除血腫及游離碎骨片，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、結(jié)節(jié)間溝是復(fù)位的重要標(biāo)志。復(fù)位骨折并以克氏針臨時(shí)固定行C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿(mǎn)意，將適宜長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后10mm，可先使用1 枚普通螺釘使鋼板更好地貼附于肱骨干上，以鉆頭導(dǎo)向器引導(dǎo)鉆頭鉆孔，選擇合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘擰入進(jìn)行鎖定，一般需要近折段4～5 枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)折段3～4 枚鎖定螺釘。最后對(duì)鎖定螺釘進(jìn)行逐個(gè)鎖定。骨折缺損明顯患者可以人工骨填充支撐。合并肩袖損傷則同時(shí)修復(fù)。C 臂機(jī)透視確定固定牢靠且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)滿(mǎn)意后，大量生理鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流裝置，查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層關(guān)切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢屈肘90 度貼胸位固定，同時(shí)給予頸腕帶懸吊固定2～3 天。術(shù)后第3 天，引流管拔除后，即開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，如進(jìn)行患肢的鐘擺、圓錐運(yùn)動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍。術(shù)后第2 周作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉、外展、后伸及前屈訓(xùn)練。術(shù)后2 周拆線(xiàn)，行患肩的主動(dòng)上舉、外展、后伸及前屈訓(xùn)練，并逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)外旋練習(xí)。術(shù)后6-8周攝片顯示骨痂基本形成，骨性愈合后， 可進(jìn)行肌肉力量鍛煉，增加抗阻力訓(xùn)練，持續(xù)至術(shù)后6 個(gè)月以上。注意肩關(guān)節(jié)功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，并定期復(fù)查x 線(xiàn)片。

1.4 中藥治療

根據(jù)骨折三期辨證的指導(dǎo)思想，早期，指手術(shù)前及手術(shù)后1～2 周內(nèi)，患肢腫脹疼痛，功能受限，證屬“氣滯血瘀，瘀久化熱”，治宜“活血祛瘀 消腫止痛 清熱解毒”，方選“桃紅四物湯”及“五味消毒飲”加減。

中期，一般指術(shù)后2周，切口拆線(xiàn)后，患肢腫脹未完全消退，骨折連接而未牢固，證屬瘀血未盡，筋骨未續(xù)，治宜“和營(yíng)止痛，接骨續(xù)筋”，方選“接骨續(xù)筋湯”加減。

后期，指出院后門(mén)診隨診期間，筋骨未堅(jiān)，氣血虛弱，筋肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，治宜“滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨”為主，方選“壯筋養(yǎng)血湯”加減或六味地黃湯加減。

上述均每日一劑，水煎取汁400ml，分早晚2 次服，7 天為一療程。根據(jù)不同時(shí)期，療程2～6 周不等。

對(duì)于術(shù)后2 周，切口拆線(xiàn)后，肩關(guān)節(jié)周?chē)[痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利者，可加用中藥外洗，采用中藥舒筋活絡(luò)湯（主要由透骨草、威靈仙、蘇木、海桐皮、三棱、生川烏、生草烏、老桑枝、寬筋藤、丹參、赤芍等藥組成），加水煎至開(kāi)，先用熱氣熏蒸患處約5 分鐘，再以溫藥湯外洗患肩約20-25 分鐘，每天2 次，5 天為一療程，可持續(xù)4-6 周。

1.5 療效評(píng)定

肩關(guān)節(jié)功能按Neer 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)估，疼痛35 分，功能30 分，活動(dòng)度25 分，解剖位置10 分。90-100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，低于70 分為差。

2 結(jié)果

本組40 例患者均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間6～24 個(gè)月，平均16 個(gè)月，術(shù)后1 周內(nèi)，4～6 周，3月，半年，一年及兩年攝肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片，患者骨折6～12 個(gè)月內(nèi)全部愈合，未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染、鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)或螺釘穿透關(guān)節(jié)面，無(wú)肱骨頭壞死等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能，按Neer 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)25 例；良11 例；優(yōu)良率為90%；中4 例，此4 例肩活動(dòng)范圍有受限，活動(dòng)后尚有輕度疼痛乏力，但能滿(mǎn)足基本日常生活活動(dòng)。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折的手術(shù)指征 肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)，肱骨近端解剖相對(duì)復(fù)雜，有解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，且為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)肌的止點(diǎn)。肱骨近段骨折受傷機(jī)制較為復(fù)雜，致使骨折類(lèi)型較多，現(xiàn)多參考Neer 分型，其中Ⅲ 、Ⅳ 型骨折為非穩(wěn)定型骨折，絕大部分I 型以及部分Ⅱ型骨折可以經(jīng)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。由于其預(yù)后較差，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定主要適用于Ⅱ、Ⅲ 以及Ⅳ 型骨折。肱骨近端復(fù)雜骨折，多指骨折移位明顯，粉碎嚴(yán)重，甚至伴有肱骨頭脫位或半脫位，且一定程度骨缺損，手術(shù)治療有其明顯的優(yōu)越性。

3.2 鎖定鋼板固定的特點(diǎn) 根據(jù)近年來(lái)的流行病學(xué)資料，肱骨近端骨折多發(fā)生在60 歲以上的中老年人群。該發(fā)病人群往往伴有較為明顯的骨質(zhì)疏松，這使得普通接骨板治療后中遠(yuǎn)期往往出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，內(nèi)固定失敗。在廣泛使用具有角度穩(wěn)定性的鎖定接骨板后，該部位骨折的治療效果有了明顯的改善。

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）具有以下特點(diǎn)[6]：①形態(tài)符合肱骨近端的解剖特點(diǎn)，置入前無(wú)需預(yù)彎塑形即可緊密貼附于肱骨干，利于術(shù)中骨折復(fù)位，并減少操作時(shí)間，減輕對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭的刺激，降低術(shù)后并發(fā)肩峰撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。新設(shè)計(jì)出的PHILOS 鋼板近端有9 個(gè)不同方向的螺釘鎖孔，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇，螺釘方向覆蓋整個(gè)肱骨頭；最近端的兩枚鎖定螺釘?shù)姆较蛴蒐PHP 的垂直于鋼板改為向上15 度成角，這可以使術(shù)者將鋼板放置得比LPHP 更低一些，減少在肩部外展時(shí)鋼板進(jìn)入肩峰下間隙導(dǎo)致肩峰下撞擊的可能性，并且螺釘能更好地進(jìn)入骨量最多的肱骨頭骨折塊中實(shí)現(xiàn)可靠固定。②可以利用鋼板自身形態(tài)整復(fù)移位的骨折，減少周?chē)M織剝離，保護(hù)肱骨頭血供，降低肱骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)生率。③可根據(jù)手術(shù)需要，在同一接骨板上選擇使用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，促成動(dòng)力加壓固定或使用鎖定螺釘使成角固定更加穩(wěn)定，后者在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中較傳統(tǒng)固定技術(shù)具有更高的錨合力、抗拉力以及穩(wěn)定性；PHILOS 鋼板有5．6、8、10 及12 孔多種型號(hào)，增加了鋼板長(zhǎng)度的選擇，對(duì)于肱骨近端粉碎性骨折延伸至肱骨中段骨折及缺少內(nèi)側(cè)支持的肱骨干部骨折，使術(shù)者有了更多的選擇余地。④肱骨近段鎖定鋼板近端有縫合孔，借助該孔可以縫合固定移位的大小結(jié)節(jié)，也有利于關(guān)節(jié)囊和肩袖的修復(fù)。⑤LPHP 厚度均為2.2mm，而PHILOS 鋼板厚度增至3.7ram，對(duì)于需要堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的年輕患者或者從事體力勞動(dòng)的患者，使用PHILOS 鋼板增加了內(nèi)固定物的強(qiáng)度及骨折端固定后的穩(wěn)定性。

3.3 中醫(yī)藥治療骨折的優(yōu)點(diǎn)

3.3.1 中藥口服 中醫(yī)藥治療骨折有著長(zhǎng)期的豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及總結(jié)。傷后早期，證屬氣滯血瘀，中醫(yī)氣血學(xué)說(shuō)認(rèn)為“血不活則骨不能接”，骨折后“瘀不去則骨不能續(xù)”，惡血留內(nèi)，瘀滯不散是骨折后的必然結(jié)果?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥能有效降低全血黏度和紅細(xì)胞聚集程度，加速血流運(yùn)動(dòng)，改善血循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，并能加速血腫機(jī)化，促進(jìn)骨痂形成。固本培元，補(bǔ)益肝腎的中藥可以有效調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，刺激骨折端成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)骨小梁形成，加速骨折愈合。通過(guò)內(nèi)服外敷中藥，達(dá)到了加速血腫消退，增進(jìn)骨折端愈合，促進(jìn)骨痂形成和提高老年患者體質(zhì)的作用。

3.3.2 中藥外洗 關(guān)于外洗方的應(yīng)用，自古以來(lái)就有相當(dāng)好的運(yùn)用。《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒罚骸敖?jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。唐·《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就有熱敷、熏洗的方法，古稱(chēng)“淋拓”、“淋諜、“淋洗”或“淋浴”。對(duì)于手術(shù)后的患肢功能鍛煉，雖然手術(shù)解決了機(jī)械性阻擋對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響后，術(shù)后疼痛是制約肩關(guān)節(jié)鍛煉的重要因素。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為[7]，中藥方外洗對(duì)患肩關(guān)節(jié)功能最大限度的恢復(fù)有一定療效，能有效地減輕患肩疼痛，提高了患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。我們采用的外洗方中含有透骨草、威靈仙、蘇木、海桐皮、三棱、生川烏、生草烏、老桑枝、寬筋藤等，具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)止痛等作用。

3.4 功能鍛煉

術(shù)后早期功能鍛煉是獲得肩關(guān)節(jié)良好功能的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者不同情況，對(duì)骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性進(jìn)行客觀評(píng)估，制定個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，以指導(dǎo)病人的康復(fù)；功能鍛煉應(yīng)本著循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)骨折愈合程度，逐步進(jìn)行。另外，中醫(yī)也強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合”原則，根據(jù)骨折的不同時(shí)期，進(jìn)行合理功能鍛煉。本組患者出院時(shí)，我們要求患者3月內(nèi)每2 周到醫(yī)院骨科門(mén)診隨訪(fǎng)，由術(shù)者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練的督促及指導(dǎo)，增加了患者的依從性。

4 結(jié)論

對(duì)于肱骨近端復(fù)雜骨折，采用鎖定鋼板治療，不但有利于肱骨近端骨折的良好復(fù)位，減少軟組織剝離，減輕對(duì)鋼板下骨膜的影響，還可以提供良好的穩(wěn)定性，從而可進(jìn)行早期的功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。采用中藥湯劑口服及外洗，達(dá)到了調(diào)節(jié)肝腎、氣血的作用，又能起到舒緩筋骨，滑利肩關(guān)節(jié)、減少疼痛行作用，縮短了術(shù)后功能鍛煉的時(shí)間，使其得到更快的康復(fù)。

因此，我們認(rèn)為應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端復(fù)雜骨折，術(shù)前、術(shù)后配合中藥湯劑內(nèi)服、外用并及時(shí)、適當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)鍛煉，可取得良好的效果。

[1] MCKOY B E，BENSEN C V，HARTSEEK L A．Fractures about the shoulder：coneervative management．Orthop Clin North Am，2000，31(2)：205-216．

[2] Caterina MJ，Schumacher MA，Tominaga M，et a1．The capsaicin receptor：a heat activated ion channel in the pain pathway[J]．Nature，1997，389：816．

[3] Court—Brown CM，Caesar B．Epidemiology of adult fractures：Areview[J]．hjury，2006，37(8)：691—697．

[4] Kannus KP，Palvanen M，Niemi S，et a1．Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between l970 and 20O7 [J]．Bone，2009，44(4)：656—659．

[5] Neer CS．Displaced proximal humeral fractures，part 1．Classification and evaluation[J]．J Bone Joint Surg，1970，52(6)：1077—1089．

[6] Sudkamp N，Bayer J，Hepp P，et a1．Open reduction and internal fixation of proximal humeral fractures with use of the locking proximal humerus plate．Results of a prospective，multicenter，observational study[J]．J Bone Joint Surg，2009，91(6)：1320—1326．

[7] 傅強(qiáng)，周宇星 中西醫(yī)結(jié)合治療肱骨近端骨折畸形愈合[J].中國(guó)矯形外科雜志 2006，14(14): 1073-1075