馬小麗
孔嗣伯(1933-2011)1933年出生于北京,中國近代京城“四大名醫(yī)”孔伯華之三子,15歲即隨父學醫(yī),深得其真?zhèn)?,先后從師于蕭龍友、汪逢春等諸位名家,獲益良多,從事中醫(yī)臨床工作60余年,2010年榮獲“北京市名老中醫(yī)突出貢獻獎”??姿貌^承并發(fā)展京城“四大名醫(yī)”孔伯華的學術(shù)思想,采用自成一家的辨證方法,辨證論治多種疑難雜癥,并形成了一套具有鮮明特色的孔門家傳方藥,極具臨床價值。
筆者跟隨孔老學習多年,侍診左右,研究總結(jié)其學術(shù)思想,擷其精要主要有如下幾點:
兩綱六要辨證思想脫胎于中醫(yī)八綱辨證理論,八綱辨證是以陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實為八綱,以此作為臨床辨證的依據(jù)??桌显谄淅碚摶A(chǔ)上有所發(fā)展,形成孔門兩綱六要辨證思想,其主旨認為八綱之中陰陽作為萬物之綱紀,變化之父母,列為總綱,表、里、虛、實、寒、熱為六要,上屬陰陽兩綱,陰陽辨證貫穿于六要辨證始終,兩綱六要不能平列。兩綱六要辨證思想不是單純的文字游戲,是對中醫(yī)陰陽學說和辨證理論的深刻理解,也是源于孔老對疾病尤其是疑難雜癥的臨證實踐,其實質(zhì)是針對臨床疾病的復雜多端,強調(diào)中醫(yī)辨證的立體和多層次,“表里、虛實、寒熱”六要意指病邪所在部位、正邪之態(tài)勢、病證之征象等特性,皆可以陰陽定性,進一步細化,使得中醫(yī)辨證不再簡單平面,相對縱深和立體起來,臨床極具實用性。
孔老對“金元四家”很是推崇,尤其是對朱丹溪的“郁證學說”較為認可,認為朱丹溪對雜證辨證治療很有見地?!兜は姆āち簟分性疲骸皻庋獩_和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁,”孔老也認為臨床很多雜證源于各種郁滯或繼發(fā)諸多郁滯,諸種郁滯又多以氣郁為首,肝郁初發(fā),肝郁則致脾虛,脾虛則生痰濕,濕蘊而生熱,濕熱又纏綿難愈,病深入絡,遂成頑疾,因此很多疾病辨證過程中會見肝郁脾虛、濕熱為患證型。
孔老在雜證辨證中重視郁滯,臨證治療相應也重“開郁”,其遵循的原則是《內(nèi)經(jīng)》所言“木郁達之,火郁發(fā)之”,臨證常見治法有疏肝、理氣、通經(jīng)、活絡、疏散、清利、滲透等,治療過程中往往多種治法夾雜靈活應用,治療原則遵循“熱者清之,濕者化之”,具體病證重視協(xié)調(diào)肝脾腎三大臟腑之間的協(xié)同作用,常用藥有青皮、陳皮、炒橘核、生滑石、琥珀等。
孔老強調(diào)中醫(yī)臨床要與時俱進,博采眾家,善于吸取歷代名醫(yī)有效的辨證經(jīng)驗。他認為清代葉天士是臨床大師,他的臨證經(jīng)驗就很可貴。葉天士提出“肝為剛臟,非柔潤不能調(diào)和”的說法,孔老也很贊同,在筆者跟隨孔老臨床過程中,就觀察到他在雜癥的治療中,不僅善用常規(guī)的“疏肝、平肝法”,更擅長用“柔肝法”。究其原因,肝為剛臟,體陰用陽,疏泄太過或氣盛化火,日久都致體陰不足,因此對頑疾沉疴,往往要使用陰柔濡潤之品,滋陰濡津,以柔克剛?!叭岣畏ā笔侵嗅t(yī)“治病求本”思想的體現(xiàn),也詮釋了孔門兩綱六要辨證思想。因為同為肝陰不足的虛證,“平肝法”為陰中之陽證強調(diào)潛陽,“柔肝法”為陰中之陰證強調(diào)滋陰。具體用藥以白芍、玄參、丹皮、甘草等“酸甘化陰”補益肝體??桌线€提出“柔肝濡津”的學術(shù)觀點,認為肝木克土,導致肝陰不足,及其繼發(fā)的脾胃濕熱所致的濕熱耗津在雜證傳變中起一定作用,拓展了臨床治療思路。
筆者跟隨孔老學習時,正是孔老醫(yī)術(shù)純熟之時,患者如云,多是疑難雜癥、失治誤治、多病纏身的病患。因此,目睹孔老臨證采用“兩綱六要”辨證方法,抽絲剝繭綜合辨證,再審因論治。治療則常見他用“和法”。在筆者的理解,疑難雜癥,因為波及多個臟腑經(jīng)絡,病情病機有相互矛盾之處,治療矛盾棘手,病人往往又體質(zhì)虛弱,不耐攻伐,因此常使用“和法”?!昂头ā笔腔谥嗅t(yī)整體觀念和中醫(yī)陰陽對立統(tǒng)一學說形成的中醫(yī)治法,強調(diào)協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡氣血之間的關(guān)系,形成體內(nèi)陰陽平衡,甚至強調(diào)包括中醫(yī)疾病觀中正邪之間的對立統(tǒng)一。因此臨床可見某些疑難雜癥或惡性腫瘤患者,在治療過程中,由于患者的體質(zhì)所限,不能一味攻伐,對病邪鋤惡務盡,單純補益又容易助邪生變,因此,協(xié)調(diào)臟腑功能、均衡臟腑之間的關(guān)系達到新的平衡就尤為重要,臨證治療常著眼“帶病生存、與瘤共存”,用“和法”來求得生機。
石膏:普遍認為石膏味辛、甘、性大寒,歸肺、胃經(jīng),常用于治療壯熱煩渴、肺熱咳喘、胃火牙疼等[1]50-51??资细缸颖痪┏轻t(yī)患譽為“石膏孔”,善用生石膏,伯華老人為石膏曾有專門講座,認為“石膏之性涼而微寒,其味咸而兼澀,凡外感內(nèi)傷,病確屬熱,投無不宜”,是清涼退熱、解肌透表之專藥,并非世俗所視為“虎狼藥”。臨證可見,孔老將石膏廣泛用在內(nèi)科各系統(tǒng)疾病中,均收到較好療效??桌显蛯W生說過石膏的使用經(jīng)驗,是伯華老人潛心研究,博采眾家,在學習《傷寒論》、《醫(yī)學衷中參西錄》和日本《皇漢醫(yī)學》的使用基礎(chǔ)上,經(jīng)過長期臨床實踐不斷研究摸索總結(jié)而得,臨證常規(guī)用量15~30 g,先煎。
琥珀:琥珀始載于《名醫(yī)別錄》,列為上品,傳統(tǒng)中醫(yī)藥認為,琥珀甘平,歸心、肝、膀胱經(jīng),具有鎮(zhèn)驚安神、活血散瘀、利水通淋等功效[1]251-252。琥珀是孔老比較常用的藥物,使用非常廣泛,但琥珀很少以君藥入方,孔老經(jīng)常將它配合其他藥物應用于多系統(tǒng)、多種疾病。據(jù)筆者歸納,這可能與琥珀的藥性有關(guān),《本草經(jīng)疏》云:琥珀,專入血分。心主血,肝藏血,入心入肝,故能消瘀血也……大都從辛溫藥則行血破血,從淡滲藥則利竅行水??桌鲜褂苗?,主要是取其鎮(zhèn)驚安神、散瘀止血、利水通淋等功效,此外,在眼科疾患中也常用琥珀以退翳明目,臨床用量3~4.5 g,沖服或布包先下。
羚羊角:羚羊角藥用歷史悠久,一直被歸屬為平肝息風藥,也是孔門習用藥物,一般認為羚羊角味咸,性寒,歸心、肝經(jīng),具有平肝息風、清肝明目等功效,在溫熱病壯熱神昏、熱毒發(fā)斑的重證情況下才使用[1]262-263,但孔老在長期的臨床實踐中認識到,羚羊角有很好的清熱效果,對雜證的郁滯發(fā)熱效果也很好,特別是入肺經(jīng),有顯著的清肺退熱的作用,在治療肺系疾患、高熱不退的病人中也經(jīng)常使用,收到較好的療效,常用量0.6~1.2 g,沖服。
名醫(yī)的成才經(jīng)歷往往對后學更有啟示??桌现螌W主張熟悟經(jīng)旨,同時吸收眾家所長,“兼收并蓄、博采眾方”,尤其建議多學習吸收“金元四家”的學說。孔老認為金元時期戰(zhàn)亂紛擾,疾病叢生,“金元四家”是經(jīng)過大量的醫(yī)學實踐被患者所認可的名醫(yī),其學說來源于反復的臨床實踐,真實可信,極具價值。金元之后,清代溫病學說異軍突起,涌現(xiàn)了很多卓越醫(yī)家,像葉天士、王孟英都是學驗俱豐的醫(yī)家,其學說都有閃光之處。相反,孔老對一些徒有文才、臨證不多的醫(yī)家,則敬而遠之,提醒學生不要被虛名所惑,在學習醫(yī)家的著作時,不要被華麗的文詞所迷惑,中醫(yī)理論中有傳統(tǒng)文化的一部分,但一定要落在實處,在學習醫(yī)家的著作時,一定要關(guān)注他的行醫(yī)經(jīng)歷,如果缺乏長期臨床實踐的經(jīng)歷,他的著作理論再精妙,文采再華美,也很可能是閉門造車,經(jīng)不起臨床檢驗。以孔門特色藥“石膏”為例,它的創(chuàng)新功效就是伯華老人在前人的基礎(chǔ)上,反復實踐,揣摩而得??桌想m家學淵源,善用石膏,為石膏“鳴不平”,但很少因此介入學派紛爭,始終保持一種“少一些爭議,多做些學問”的態(tài)度,認為學派是學術(shù)發(fā)展應運而生的產(chǎn)物,隨著時代的發(fā)展,中藥的品種范圍在擴大,在用藥上已有很大突破,就不要在學派上再裹足不前、自我限制。正是這種既包容又有原則的治學態(tài)度成就了孔氏父子兩代名醫(yī)。
在筆者跟隨孔老學習的過程中,深刻體會到,很多家傳名老中醫(yī)的辨證思路和家傳用藥有寶貴的療效優(yōu)勢,但往往因為理論依據(jù)不足或地域特色的限制,不為主流醫(yī)學所接受,得不到傳承。在筆者跟隨孔老學習實踐過程中,努力解讀、歸納其學術(shù)思想主絡,認為其辨證用藥經(jīng)驗極具臨床價值并已形成一定理論體系,完全可以成為學院派規(guī)范教育的有益補充,因此不遺余力整理總結(jié),以上只是擇其部分精要略為闡述,希望對中醫(yī)同仁有所裨益。
[1]雷載權(quán).中藥學[M].上海:上??茖W技術(shù)出版社,1995:50-51,251-252,262-263.