劉燕平　黃岑漢

1　病歷摘要

患者，男，36歲，于2010年6月3日初診。主訴頭暈痛伴夜不能寐1個月。患者1個月前被小客車撞傷，傷后嘔吐數次，昏迷半小時，被送入某醫(yī)院進行急救。醒后發(fā)現頭皮血腫，頭暈痛難忍，夜不能寐。先后服用布洛芬緩釋膠囊、顱通定片、地西泮片等藥，并靜脈滴注能量合劑等進行治療，血腫早以吸收，經X線平片及CT檢查顱內未見異常。但病人訴至今每入夜后及陰雨天則頭暈痛發(fā)作，并伴失眠、惡心、耳鳴、健忘、煩躁、納少，小便略黃，大便稍結，每天服戴芬才能止痛，夜服安定方能入睡。望其舌見舌尖紅，苔薄略黃，舌下絡脈色澤深紫，主干粗脹，直抵舌尖，分支呈放射狀青紫色血絲狀，屬Ⅲ度，脈沉澀。中醫(yī)診斷為：頭痛——瘀阻腦絡證。治法：活血逐瘀，通竅止痛。處方：通竅活血湯加味，赤芍、桃仁、丹參各20 g，川芎、地龍各15 g，紅花、柴胡、皂角刺、土牛膝各12 g，麝香沖服0.25 g，蔥3根，姜3片，大棗3枚。加黃酒250 g，水酒合煎，取藥400 ml。每日2次，每次200 ml，沖服麝香。連服4劑后，6月7日二診，頭暈痛減輕，失眠略有好轉，焦慮煩躁情緒有所改善，舌下絡脈無明顯變化。效不更方，上方繼服10劑。同時囑其停服止痛藥戴芬。6月17日三診，藥后頭暈痛大減，病人情志安和，除納少外其它癥狀均有改善。舌下絡脈絡色漸淡，放射狀青紫色血絲大多消散。將上方麝香改為白芷15 g，黃酒改為150 g，加入四君子湯，繼服10劑。6月28日四診，述頭暈痛已不明顯，夜晚不服安定可以入睡，食欲增加。舌下絡脈絡色由深紫轉為淡紫，主干粗脹漸退，分支放射狀青紫色瘀血絲依稀可見，從瘀滯Ⅲ度轉為Ⅰ度。遂停服湯藥，并按此方10倍量，先將藥物打粉，用黃酒蒸炙后煉蜜為丸，每丸6 g，早晚各1丸，以鞏固療效。2個月后復診，查見舌淡紅，苔薄白，舌下絡脈絡色、絡形已正常，患者告曰“頭暈痛未再復發(fā)，睡眠良好，食納二便均正常。

2　分析與討論

本病的關鍵在于診斷，患者以頭暈痛為主要表現，無固定刺痛、舌紫暗、瘀斑瘀點等瘀血特征性癥狀和體征，與血虛頭痛極易混淆，必須注意鑒別。血虛頭痛大多起病較緩、病程較長，常因失血過多或生血不足所致，通常伴有心悸、面色蒼白、唇舌淡白、脈細無力等癥，為血虛不榮所致。而本病患者頭暈痛有明確的外傷史，尤其是舌下絡脈瘀滯已呈Ⅲ度表現，足以證明其為瘀阻頭痛。其頭暈痛皆因外傷腦部，血瘀留滯，新血不生，諸竅不榮所致。據此用通竅活血湯加味治之，療效顯著足以證實診斷的正確性。舌下絡脈是位于舌系帶兩側縱行的大絡脈，是了解氣血運行狀況的首選之處[1]。此診法起源甚早，始為絡脈診法的分支，在《黃帝內經》中已有記載，后逐漸發(fā)展為“中醫(yī)舌診”的重要組成部分，但在臨床應用上一直未能引起廣大醫(yī)家的重視。筆者在長期的臨床實踐中，四診合參，尤其注重診察病人舌下絡脈的變化，體會到舌下絡脈變化有時會出現在舌質變化之前，通過觀察舌下絡脈分析氣血運行情況，臨床診病時可見微知著，能為辨證施治提供重要依據。

舌下絡脈的觀察需要掌握正確的方法[2]：讓病人端坐，在充足的自然光線下，囑患者張口，自然伸舌，先觀察舌質舌苔，然后舌尖向上腭方向翹起約45°，輕抵上腭或門齒內側，使舌下絡脈充分暴露，仔細觀察舌下絡脈的長短、粗細、形態(tài)、顏色等變化。正常人舌下兩根靜脈僅隱現于舌下，并不粗張，管徑<2.7 mm，其長度不超過舌尖至舌下肉阜的3/5，其顏色為淡紫色。舌下絡脈定量評分標準可參照王榕平等[3]的四度分法：(1)0度為正常，其舌下脈主干無充盈，或稍充盈但不彎曲，色淡紫，長度不超過舌下肉阜至舌尖連線中點；(2)Ⅰ度為舌下脈主干充盈、延長，超過肉阜至舌尖連線中點，但不彎曲，色澤淡紫或青紫；(3)Ⅱ度為舌下脈主干明顯充盈、延長、迂曲，并見四周樹杈樣分支，色澤深紫；(4)Ⅲ度為舌下脈主干除明顯充盈、延長、迂曲，周圍分支外，分支上并見點狀擴張血管球，嚴重時呈葡萄串珠狀，色澤深紫。觀察時間為5～10秒，同時注意做好記錄。

舌下絡脈診作為中醫(yī)學古老診法之一，近些年對其研究日漸受到重視，許多學者進行了大量研究工作，臨床用于心腦血管病、腫瘤、糖尿病、血瘀證等病證的診斷、治療，取得了一定的成果。如黃治品[4]發(fā)現隨著心血管疾病臨床癥狀的加重，患者舌下絡脈增粗，色澤由淡紅逐漸暗紫，逐步出現明顯怒張感和結節(jié)。劉慶等[5]發(fā)現舌下絡脈的異常為原發(fā)性肝癌患者異常舌象的基本特征之一，可表現為舌下絡脈脈形寬粗迂曲、顏色青紫或紫黑、管周細絡瘀血等，且隨臨床病情演變而加重。楊亞平等[6]認為舌下絡脈可作為比舌色更敏感的觀測指標，用于糖尿病的病情監(jiān)測和療效判斷，有醫(yī)家因而提出根據糖尿病“郁、熱、虛、損”4個階段不同舌下絡脈表現來指導臨床辨治[7]。翁維良等[8]運用中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對照觀察了211例血瘀證和175例非血瘀證舌下絡脈的變化，結果顯示，血瘀證舌下絡脈多出現青紫、紫暗，變長、增粗、結節(jié)、分枝、彎曲等，與非血瘀證比較，差異非常顯著(P<0.01)，說明舌下絡脈異常對血瘀證的診斷具有十分重要的意義。

本病乃由腦外傷所致，腦為髓海，為元神之府，喜靜守，惡擾動，暴力撞擊，致使元神受震，脈絡不通，氣機逆亂，神明瞬閉，遂發(fā)為本病，出現一過性神志不清。外傷致瘀阻腦絡，新血不生，腦腑失養(yǎng)，故頭暈痛，舌下絡脈Ⅲ度瘀滯；腦氣不寧，氣機逆亂，心神不寧，故伴失眠、惡心、頭暈、耳鳴、健忘、煩躁等癥。由此可知“瘀阻腦絡”是其基本病機，活血通絡為其治療大法，通竅活血湯則是王清任為瘀阻腦絡所設之專方。方中赤芍、桃仁、川芎、紅花均有活血化瘀功效，專為瘀血而設。然瘀血阻于腦絡，此數味雖有活血之功，但通絡作用不強，故用蔥，姜辛香走竄，更用麝香芳香走竄，黃酒通經活絡，使行血之品能上達于巔頂，引導活血藥祛絡中之瘀血。用大棗乃防破血走竄之力太過而傷正。加丹參、土牛膝、地龍以增活血化瘀通絡之力；柴胡、皂角刺針對外傷瘀血較甚，神志有傷病機，以疏肝醒腦，通達氣血。后加四君子湯健脾和中，升陽補氣，全方共奏活化頭腦瘀血，通竅醒腦止痛之功，方證對應，故獲良效。

本病案辨證診治的過程表明，舌下絡脈診法在臨床應用上甚為重要。治療前舌下絡脈Ⅲ度瘀滯為本病瘀阻腦絡提供重要依據，治療后舌下絡脈的形色變化，表明瘀血得以消散，氣機得以宣暢，氣血運行漸復，病人頭暈痛等癥狀隨之好轉?？梢姡嘞陆j脈診法可對病人進行及時性的臨床觀察，同時具有診斷方便、準確、無損傷性等特點，不僅能為辨證論治提供依據，也預示了疾病的預后和轉歸，具有較高的臨床診斷價值，值得推廣運用。

[1]賈育蓉,徐杰.“舌下絡脈診”臨床運用體會[J].甘肅中醫(yī),2001,14(3):53-54.

[2]朱文鋒,袁肇凱.中醫(yī)診斷學(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：234-237.

[3]王榕平,陳利銘,林寶,等.1463例正常人舌下靜脈觀察分析[J].福建中醫(yī)藥,1986,6(5):39-40.

[4]黃治品.試述舌下絡脈變化在心腦血管疾病診治中的意義[J].實用中醫(yī)藥雜志,2008,24(8):535.

[5]劉慶,岳小強,任榮政,等.不同臨床分期原發(fā)性肝癌患者的舌下絡脈特征[J].中西醫(yī)結合學報,2004,2(3):175-176.

[6]楊亞平,岳沛平,申全宏.300例糖尿病的舌象研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,1997,13(6):338-339.

[7]畢桂芝.舌下絡脈診法與糖尿病的治療和預防[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2007,14(3):78-79.

[8]翁維良,黃世敬,洪尚杓.運用中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)對血瘀證舌下絡脈的觀察[J].中醫(yī)雜志,2001,42(4):233-235.