李羅紅 陳佳麗 駱 歐 張銘光

李羅紅:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前臨床中為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的重要方法之一，它是指經(jīng)胃腸道為患者提供營(yíng)養(yǎng)素，既能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，又是靜脈營(yíng)養(yǎng)的替代和補(bǔ)充［1，2］。提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法有很多，其中空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(TEN)是指經(jīng)在內(nèi)鏡下所置入的空腸造瘺管滴注營(yíng)養(yǎng)液，使一些不能經(jīng)口進(jìn)食但有腸道功能的患者早期獲得營(yíng)養(yǎng)的一種重要方法及治療措施。筆者在臨床護(hù)理1例安置空腸造瘺管患者的過(guò)程中出現(xiàn)了2次堵管，現(xiàn)就其堵管原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，66歲，2013年1月30日入院，以膽總管結(jié)石收入我科，患者不能經(jīng)口腔進(jìn)食，體質(zhì)虛弱，因此需要營(yíng)養(yǎng)支持治療，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下為患者行經(jīng)皮胃造口+空腸置管術(shù)，輸出段空腸行空腸造瘺，腸腔內(nèi)置入直徑約2 mm的空腸營(yíng)養(yǎng)管約20 cm，并潛行包埋5 cm，自側(cè)腹壁引出后夾閉營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后采用輸液管連接方式輸注糖水和營(yíng)養(yǎng)液，無(wú)異常情況。術(shù)后第5天改用營(yíng)養(yǎng)液輸注，輸注過(guò)程中由于患者家屬自行調(diào)慢滴速發(fā)生了空腸管堵塞。隨即給予生理鹽水等液體反復(fù)沖洗管腔均未見(jiàn)通暢，遂至內(nèi)鏡中心在導(dǎo)絲引導(dǎo)下反復(fù)多次沖洗管腔才得以疏通管道。術(shù)后第7天因患者一直排稀水樣大便，腸道功能不佳，遵醫(yī)囑經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管推注增強(qiáng)腸黏膜屏障功能的藥物，推注完畢后以生理鹽水30 ml沖洗管腔，后繼續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液，在管喂藥物2 h后出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液體輸注逐漸緩慢甚至不滴的現(xiàn)象。使用液體反復(fù)沖洗管腔無(wú)效后，再次在內(nèi)鏡下用導(dǎo)絲反復(fù)疏通管腔但未成功，隨即拔出空腸管，見(jiàn)空腸管前端有5 cm長(zhǎng)的白色結(jié)晶體物質(zhì)，質(zhì)地堅(jiān)硬，疑是營(yíng)養(yǎng)液和藥物混合凝固的物質(zhì)。因此，采用加溫器保持營(yíng)養(yǎng)管中的液體處于恒溫，使其進(jìn)入體內(nèi)溫度維持在37～40℃，并在營(yíng)養(yǎng)液體旁備用生理鹽水或葡萄糖液體，予以間斷沖洗管腔確保管腔通暢，24 h更換管道。護(hù)士加強(qiáng)床旁的巡視，在營(yíng)養(yǎng)液輸注完畢后及時(shí)沖管，患者在術(shù)后1個(gè)月即能經(jīng)口腔內(nèi)進(jìn)食，無(wú)不良反應(yīng)后遵醫(yī)囑于3月20日拔除營(yíng)養(yǎng)管。拔管后患者生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況維持良好，能下床活動(dòng)，一般情況恢復(fù)好，傷口基本愈合，于拔管10 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 原因分析

2.1 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)在工作中未做好交接班工作，個(gè)別護(hù)士交接班不仔細(xì)，沒(méi)有認(rèn)真巡查病房，致使患者滴注營(yíng)養(yǎng)液，特別是較黏稠液體時(shí)沒(méi)有及時(shí)沖管，而導(dǎo)致管道堵塞。

2.2 低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士沒(méi)有及時(shí)更新知識(shí)，未重視營(yíng)養(yǎng)液與藥物之間存在配伍禁忌。在注入營(yíng)養(yǎng)液或藥物前后沖管不到位，致使部分藥物和營(yíng)養(yǎng)液混合后發(fā)生凝固變性而堵塞管道。

2.3 護(hù)士對(duì)患者及家屬的健康教育不到位患者及家屬對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的相關(guān)知識(shí)缺乏正確認(rèn)識(shí)，擅自調(diào)節(jié)輸入滴速甚至是夾閉管腔，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液停留于管腔內(nèi)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生蛋白質(zhì)凝固堵塞細(xì)小的營(yíng)養(yǎng)管管腔。

2.4 其他護(hù)理管理者沒(méi)有及時(shí)組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)新技術(shù)，同時(shí)護(hù)士缺乏隱患的預(yù)見(jiàn)性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)處理措施不及時(shí)、不到位，致使出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的管道堵塞現(xiàn)象。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)理論知識(shí)培訓(xùn)制定完善的護(hù)理常規(guī)制度，組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及正確的管道維護(hù)方法，制定造瘺管護(hù)理中常見(jiàn)的隱患防范措施。

3.2 提高護(hù)士基本素質(zhì)加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，及時(shí)巡查病房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.3 心理護(hù)理安置空腸造瘺管的患者通常具有病情重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，置管時(shí)侵襲性操作，易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁心理。讓患者正確認(rèn)識(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性和基本的使用方法，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)積極地配合治療非常重要。

3.4 造瘺管的護(hù)理每班定時(shí)檢查空腸造瘺管在進(jìn)入腹壁處留作的標(biāo)記，盡早識(shí)別管腔是否移位;保持造瘺管的完整性、通暢性，防止管腔發(fā)生扭曲、折疊、脫落、斷裂;每4～6 h用生理鹽水、葡萄糖液體或溫開(kāi)水沖洗管腔，確保管腔的通暢性;如果在滴注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中需從管腔用藥，應(yīng)充分溶解藥物，并在管喂前后均以足量溫開(kāi)水沖洗管路，確定管腔完全暢通后方可使用。

3.5 輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)的注意事項(xiàng)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)按照無(wú)菌輸液的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，應(yīng)掌握好“三度”:濃度、速度、溫度［3］;同時(shí)滴注營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵循濃度由低至高，速度由慢至快的原則;營(yíng)養(yǎng)液的溫度應(yīng)接近體溫，必要時(shí)可使用恒溫裝置，溫度宜控制在37～40℃。床頭抬高30°～45°或半坐位，在輸注過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征，有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等情況;輸注導(dǎo)管及營(yíng)養(yǎng)液容器應(yīng)該每日更換1次，防止導(dǎo)管的相關(guān)性感染［4，5］。在置管期間，做好口腔護(hù)理及生活上的護(hù)理和指導(dǎo)。

3.6 加強(qiáng)患者和家屬的健康教育空腸造瘺管在使用過(guò)程中家屬及患者的配合非常重要，告訴家屬自己不能隨意調(diào)節(jié)管道，應(yīng)由專業(yè)人員進(jìn)行護(hù)理;帶管時(shí)采取正確的翻身、活動(dòng)才能確保管道的合理使用。

3.7 拔管護(hù)理當(dāng)不需要經(jīng)造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)予以拔出空腸造瘺管。拔管時(shí)要注意無(wú)菌操作原則，切勿使用暴力將造瘺管拉斷或?qū)⒉糠衷殳浌軞埩粲隗w內(nèi)。

4 討論

空腸造瘺管是完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，對(duì)預(yù)防患者營(yíng)養(yǎng)不良，促進(jìn)康復(fù)有著重要的意義。通過(guò)對(duì)該例患者2次堵管的原因及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的分析，在實(shí)施空腸造瘺管過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)床旁有效巡視，保持空腸營(yíng)養(yǎng)管的通暢、清潔、固定，避免因操作護(hù)理不當(dāng)引起管道堵塞、污染等并發(fā)癥。同時(shí)，我們?cè)谂R床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)管道維護(hù)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立完善的護(hù)理常規(guī)制度，提高患者空腸造瘺管營(yíng)養(yǎng)支持的安全性和有效性，盡早為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)其早日康復(fù)，減少不必要的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

［1］梅進(jìn)，唐佳新，呂建華，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床應(yīng)用中的價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(30):96－97.

［2］劉莉莉.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(1):165－166.

［3］張素蘭，向明芳，王芳，等.空腸造瘺雙向置管并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(15):1414－1416.

［4］李玲娜，李建華，藺輝，等.輸液恒溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(6):116，118.

［5］孫明珠，李衛(wèi)東.輸液泵及輸液增溫器在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù) 士進(jìn)修 雜 志，2004，19(10):925－926.