邵春海 劉景芳 蘇健光 張家瑛

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科 上海 200040）

近年來(lái)，高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）的發(fā)病率逐年升高。我國(guó)20世紀(jì)80年代初的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非痛風(fēng)男、女性人群的平均血尿酸水平分別為（44±10）和（34±9）mg/L，男、女性人群的HUA發(fā)病率分別為4%和3%[1]。20世紀(jì)90年代后期對(duì)山東的人群調(diào)查顯示，男、女性人群的平均血尿酸水平分別為（289.6±76.6）和（236.5±63.3）μmol/L，HUA發(fā)病率分別為5.79%和2.44%，痛風(fēng)總粗患病率為35.2/10萬(wàn)[2]。同期，對(duì)上海的人群調(diào)查也顯示，男、女性人群的HUA發(fā)病率分別為14.2%和7.1%，合計(jì)為10.1%；痛風(fēng)患病率男、女性分別為0.77%和0.34%[3]。北京地區(qū)人群的痛風(fēng)患病率也有逐年升高的趨勢(shì)[4]。痛風(fēng)和HUA已在我國(guó)逐漸成為與生活方式改變及人口老齡化有密切關(guān)系的常見(jiàn)病、多發(fā)病[5]。

作為多種常見(jiàn)病的危險(xiǎn)因素，HUA已成為一種公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是HUA與代謝綜合征間的相關(guān)性正越來(lái)越引起臨床的重視。那么，HUA與代謝綜合征各組分間有著怎樣的關(guān)系？目前進(jìn)行了哪些研究？在營(yíng)養(yǎng)治療原則上又有什么相似之處呢?筆者就這些問(wèn)題概述如下。

1 HUA和代謝綜合征的定義

血尿酸濃度超過(guò)正常值上限即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸濃度＞420 μmol/L、絕經(jīng)前女性的血尿酸濃度＞348 μmol/L稱為HUA。HUA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，其中前者是指由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙引起的HUA，后者則是指繼發(fā)于其他代謝性疾病、腎臟疾病或因某些藥物抑制尿酸排泄等原因而導(dǎo)致的HUA。

1988年，Reaven提出了著名的“X綜合征”的概念。他研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者頻繁發(fā)生代謝性和循環(huán)系統(tǒng)疾病如糖耐量異常、高脂血癥、高血壓和HUA，其中胰島素抵抗是主要的基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素。隨著對(duì)X綜合征研究的深入，其命名也漸趨科學(xué)。1999年，WHO正式提出了“代謝綜合征”的病名；2002年，美國(guó)《國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3版指南》給出了代謝綜合征的診斷定義；2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議國(guó)內(nèi)代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為具備以下4個(gè)組分中的3個(gè)或全部——①超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2；②高血糖：空腹血糖水平≥6.1 mmol/L或糖負(fù)荷后血糖水平≥7.8 mmol/L、或已被確診為糖尿病患者；③高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg或已被確診為高血壓患者；④血脂紊亂：空腹甘油三酯水平≥1.7 mmol/L和（或）空腹高密度脂蛋白膽固醇水平＜0.9 mmol/L（對(duì)男性）或＜1.0 mmol/L（對(duì)女性）[6]。

隨著對(duì)代謝綜合征研究的不斷深入，其所含組分也被不斷認(rèn)識(shí)和增加，現(xiàn)已包括動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和微量白蛋白尿等。2011年在青島舉辦首屆“東方痛風(fēng)論壇”期間，與會(huì)專家們還普遍達(dá)成共識(shí)，希望將HUA也納入到代謝綜合征的范疇內(nèi)。

2 HUA和代謝綜合征的關(guān)系

2.1 HUA與肥胖的關(guān)系

國(guó)內(nèi)、外研究表明，HUA與肥胖關(guān)系密切。國(guó)外報(bào)道，痛風(fēng)患者合并肥胖的比例達(dá)27%[7]。國(guó)內(nèi)朱文華等[8]對(duì)浙江地區(qū)1 249例體檢者的研究發(fā)現(xiàn)，HUA組中的超重者比例為76.6%、而尿酸水平正常組中的超重者比例為24.1%，提示HUA與肥胖或超重有關(guān)。

HUA及痛風(fēng)與肥胖、尤其是向心性肥胖密切相關(guān)，其機(jī)制可能為：①肥胖患者攝入能量增加、嘌呤合成增加，使尿酸合成增加。②食多、但消耗少，造成過(guò)多的脂肪在皮下、腹部或內(nèi)臟器官蓄積。當(dāng)人勞累或饑餓時(shí)，機(jī)體將動(dòng)用蓄積的脂肪產(chǎn)生熱量以保障機(jī)體活動(dòng)的需要。脂肪分解產(chǎn)生的酮體會(huì)阻礙血尿酸的排泄，間接地使血尿酸水平升高。另外，HUA及痛風(fēng)與肥胖之間可能還存在某些共同的遺傳缺陷。有研究報(bào)道，血漿瘦素水平可能是聯(lián)系肥胖和HUA的中間環(huán)節(jié)[9]。瘦素的主要作用為抑制食欲、增加能量消耗、興奮交感神經(jīng)和促進(jìn)脂肪組織分解，但也可通過(guò)直接影響腎臟組織而減少尿酸排泄、導(dǎo)致HUA, 提示瘦素水平降低可能是導(dǎo)致肥胖和HUA的危險(xiǎn)因素。

2.2 HUA與2型糖尿病的關(guān)系

HUA與糖尿病有許多共同之處，如危險(xiǎn)因素都包括老齡、肥胖和胰島素抵抗等。國(guó)外報(bào)道，HUA患者合并糖尿病的比例為4%。國(guó)內(nèi)研究顯示，HUA患者的糖尿病患病率為5.1%～15.7%。

HUA與2型糖尿病相互影響：①在長(zhǎng)期HUA狀態(tài)下，尿酸鹽結(jié)晶可沉積在胰島β細(xì)胞中，導(dǎo)致后者遭到破壞而誘發(fā)糖尿?。虎谔悄虿∷赂咛?、高胰島素水平會(huì)抑制尿酸的排泄，加之糖尿病常并發(fā)腎病、使尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸水平增加。HUA可加速糖尿病腎病的發(fā)展，也是2型糖尿病患者卒中的前兆?？傊?，HUA可能是糖代謝紊亂的一個(gè)重要因素。

2.3 HUA與高血壓的關(guān)系

HUA與高血壓和心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后密切相關(guān)，與高血壓的發(fā)病有許多共同的危險(xiǎn)因素，如肥胖、脂代謝紊亂和糖代謝紊亂等。因此，HUA患者常合并高血壓和冠心病。國(guó)外報(bào)道，痛風(fēng)患者合并高血壓的比例為36%、合并冠心病的比例為13%[10]。HUA合并高血壓患者發(fā)生冠心病或心血管疾病的危險(xiǎn)性是血尿酸水平正常的高血壓者的3～5倍。國(guó)內(nèi)研究還發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平每升高60 μmol/L、發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性就增加23%[11]。目前，基礎(chǔ)尿酸水平已被普遍認(rèn)為是高血壓發(fā)病的最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)報(bào)因素。

但HUA合并高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未得到完全闡明。據(jù)推測(cè)，長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致腎小球微血管損害，而腎小球微血管病變可導(dǎo)致組織缺氧和離子交換系統(tǒng)障礙，由此使腎小管分泌尿酸受到抑制而使血尿酸水平升高。某些利尿劑和降壓藥還可使腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收增加，并可導(dǎo)致血乳酸水平升高而與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄，使尿酸排泄減少。反之，HUA也可通過(guò)尿酸鹽結(jié)晶沉積于小動(dòng)脈壁而損害動(dòng)脈內(nèi)膜及激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)等，進(jìn)而加重高血壓。

2.4 HUA與血脂紊亂的關(guān)系

HUA與血脂紊亂常相伴而生。國(guó)外報(bào)道，痛風(fēng)或HUA患者合并高脂血癥的比例達(dá)25%[11]。國(guó)內(nèi)資料顯示，血脂、尤其是血甘油三酯水平增高與血尿酸水平升高呈正相關(guān)關(guān)系[7]：血尿酸水平每增高60 μmol/L，血總膽固醇水平升高0.05 mmol/L、血甘油三酯水平升高0.6 mmol/L。

HUA合并血脂水平增高的主要機(jī)制為肥胖伴脂質(zhì)代謝異常，與飲食、尤其是進(jìn)食富含膽固醇的食物密切相關(guān)，攝入能量增加、嘌呤合成亢進(jìn)，且脂肪代謝相關(guān)產(chǎn)物會(huì)抑制尿酸的排泄，致使血尿酸水平升高。反之，升高的血尿酸水平可促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化、導(dǎo)致血脂水平增高，而高血脂水平在動(dòng)脈粥樣硬化形成過(guò)程中起著關(guān)鍵作用；血尿酸水平升高還會(huì)促進(jìn)血小板聚集，由此促進(jìn)急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓形成。因此，HUA和血脂紊亂都是高血壓和心、腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者共存時(shí)可加快疾病進(jìn)展。

3 HUA的營(yíng)養(yǎng)治療

由于HUA與代謝綜合征多種組分如向心性肥胖、血脂異常、高血壓、冠心病和糖尿病等密切相關(guān)，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)、體液和內(nèi)分泌紊亂，故在HUA患者的治療過(guò)程中應(yīng)積極糾正代謝紊亂、改善胰島素抵抗。HUA營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵在于幫助患者建立起健康的生活方式，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理飲食使體重降至理想范圍，并要做到以下幾點(diǎn)——

1）限制嘌呤攝入量 急性期HUA患者每日食物中嘌呤的攝入量應(yīng)低于150 mg，非急性期患者最好控制在300 mg/d以下。根據(jù)嘌呤含量高低可將食物分為3類：第一類的嘌呤含量較低，可隨意食用；第二類的嘌呤含量較高，應(yīng)限量食用；第三類的嘌呤含量最高，須避免食用（表1）。

表1 食物的嘌呤含量分類表[12]

2） 肉禽類攝食要適量 各種肉禽和豆類食物富含蛋白質(zhì)，是人體必需的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，但因這些食物中的核蛋白含量較高，而尿酸是核蛋白的代謝產(chǎn)物，故痛風(fēng)患者不宜攝食過(guò)多的肉禽和豆類食物，每日飲食中的蛋白質(zhì)總量也不宜太高。另外，鑒于嘌呤有易溶于水的特性，建議在烹飪?nèi)?、魚(yú)、禽等食物前先將其煮開(kāi)棄湯以去除食物中的部分嘌呤。這也是HUA患者最好不喝葷湯的原因。

3） 多飲水 水能幫助尿酸排出體外，日常飲食中可選含水分高且有利尿作用的食物，同時(shí)增加飲水量，保持每日攝入2 000～3 000 ml的液體。

4） 少食油脂 高脂肪會(huì)影響尿酸排出體外，同時(shí)攝食過(guò)多的油脂易使熱量過(guò)高而導(dǎo)致肥胖，故應(yīng)避免食用肥肉、肥禽和豬、牛、羊油，烹飪時(shí)也盡量少用油。

5） 戒煙禁酒 吸煙危害健康。飲酒可引起體內(nèi)乳酸蓄積而抑制尿酸排出體外、增加體內(nèi)尿酸鹽的沉積，而酗酒則常常還會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。因此，痛風(fēng)患者應(yīng)禁煙、禁酒。

4 結(jié)語(yǔ)

HUA與代謝綜合征各組分之間相互影響，常共同存在，可加重疾病進(jìn)展和提高急性心血管事件的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。因此，臨床上應(yīng)對(duì)HUA及代謝綜合征進(jìn)行積極的三級(jí)預(yù)防，提早篩查HUA及代謝綜合征高危人群、及早進(jìn)行生活方式干預(yù)，以減少患病人數(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 方圻, 陳灝珠, 郁知非, 等. 中國(guó)正常人血尿酸調(diào)查及其與血脂的關(guān)系[J]. 中華內(nèi)科雜志, 1983, 22(10): 434-438.

[2] 苗志敏, 趙世華, 王顏剛, 等. 沿海居民痛風(fēng)及高尿酸血癥流行特點(diǎn)的隨機(jī)、分層、整群抽樣調(diào)查[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2007, 30(11): 6087-6091.

[3] Dai SM, Han XH, Zhao DB,et al. Prevalence of rheumatic symptoms, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis,and gout in Shanghai, China: a COPCORD study [J]. J Rheumatol, 2003, 30(10): 2245-2251.

[4] 方衛(wèi)綱, 黃曉明, 王玉, 等. 北京地區(qū)部分人群高尿酸血癥的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床, 2006, 26(7): 781-785.

[5] 左晚霞, 羅卉, 胡燕青, 等. 健康教育在痛風(fēng)及高尿酸血癥防治中的意義[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2001, 3(7): 507-509.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)代謝綜合征研究協(xié)作組. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議[J]. 中華糖尿病雜志, 2004, 12(4): 156-161.

[7] Garcia GO, Kutzbach A, Espinoza L,et al. Characteristics of gouty arthritis in the Guatemalan population [J]. Clin Rheumatol, 1997, 16(1): 45-50.

[8] 朱文華, 陳雷倩, 方力爭(zhēng), 等. 高尿酸血癥與血脂、肥胖相關(guān)因素分析[J]. 浙江預(yù)防醫(yī)學(xué), 2004, 16(12): 70-74.

[9] Fruehwald-schultes B, Peters A, Kern W,et al. Serum leptin is associated with serum uric acid concentrations in humans[J]. Metabolism, 1999, 48(6): 677-680.

[10] Koh WH, Seah A, Chai P. Clinical presentation and disease associations of gout: a hospital based study of 100 patients in Singapore [J]. Ann Acad Med, 1998, 27(1): 7-10.

[11] 邱朝輝, 曹奕. 高尿酸血癥與高血壓的關(guān)系[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管分冊(cè), 2011, 28(1): 9-10.

[12] 楊月欣, 馬愛(ài)國(guó), 孫建琴, 等. 營(yíng)養(yǎng)配餐和膳食評(píng)價(jià)食用指導(dǎo)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007: 251-253.