俞娟，李芹，林俊，王靜

（

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昆華醫(yī)院云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南昆明650032）

腰椎關(guān)節(jié)突痛風(fēng)石一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

俞娟，李芹，林俊，王靜

（

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬昆華醫(yī)院云南省第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，云南昆明650032）

痛風(fēng)石；腰椎；診斷；治療

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變，痛風(fēng)石形成的典型部位在耳輪，也常見(jiàn)于第一跖趾、指間、踝、腕、膝、肘等處，發(fā)生在脊柱部位的痛風(fēng)石極為少見(jiàn)，我院近期收治1例腰椎痛風(fēng)石患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，33歲，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛14年，腰痛1個(gè)月”于2011年12月入院?；颊?997年始出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫痛，在當(dāng)?shù)卦\為“痛風(fēng)”，予局部封閉治療后病情好轉(zhuǎn)，后此處關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作，漸累及雙踝、雙膝、雙肘、雙手指間關(guān)節(jié)，2002年于多個(gè)關(guān)節(jié)處出現(xiàn)痛風(fēng)石。1個(gè)月前患者出現(xiàn)腰痛，向右臀、右下肢放射，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT示：L5～S1椎間盤(pán)突出，雙側(cè)椎間、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁見(jiàn)大量高密度物質(zhì)，遂入我院就診，既往體健。體格檢查：左手中指掌指關(guān)節(jié)、右手背、雙肘、雙膝、雙足背、雙跟腱、左足第一跖趾關(guān)節(jié)處見(jiàn)多個(gè)大小不等皮下痛風(fēng)石沉積。L5～S1棘間壓痛(+)，雙側(cè)棘突旁壓痛(+)，腰部活動(dòng)受限，雙下肢肌力正常，右下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)，右膝反射和跟腱反射均正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸628μmol/L，空腹血糖5.3 mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能無(wú)異常，超敏C反應(yīng)蛋白59.6 mg/L，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27 (±)，骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)增生性改變，腰椎MRI：L5～S1椎間隙平面及其下方椎管內(nèi)多發(fā)病灶，該平面右側(cè)神經(jīng)根明顯受壓腫脹，L5～S1椎間盤(pán)變性膨出。入院后行CT引導(dǎo)下病變活檢，結(jié)果見(jiàn)尿酸鹽結(jié)晶及少許多核巨細(xì)胞，由此證實(shí)椎旁高密度物質(zhì)系痛風(fēng)結(jié)節(jié)。因痛風(fēng)結(jié)節(jié)已壓迫該平面神經(jīng)根，建議其手術(shù)治療，但患者拒絕，遂予洛索洛芬鈉片止痛，碳酸氫鈉片堿化尿液，別嘌醇、苯溴馬隆降尿酸治療，經(jīng)治療后患者腰痛有減輕遂出院。

2 討論

痛風(fēng)屬代謝性風(fēng)濕病，是一種最常見(jiàn)的晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等。痛風(fēng)好發(fā)于男性及絕經(jīng)后女性。痛風(fēng)石[1]是痛風(fēng)的一種特征性損害，多見(jiàn)于起病后的某個(gè)時(shí)期，平均10年左右，但Koley等[2]報(bào)道1例20歲男性以痛風(fēng)石為痛風(fēng)首發(fā)臨床表現(xiàn)的少見(jiàn)病例，臨床上應(yīng)予重視。痛風(fēng)石形成的典型部位在耳輪，也常見(jiàn)于第一跖趾、指間、踝、腕、膝、肘等處，發(fā)生在脊柱部位的痛風(fēng)石極少見(jiàn)，其發(fā)生機(jī)制可能是尿酸鹽在骨內(nèi)的直接沉積。國(guó)內(nèi)共報(bào)道5例脊柱痛風(fēng)石患者[3-7]，皆為腰椎痛風(fēng)石，患者全為男性，年齡41～67歲，痛風(fēng)病程1～20余年，而本患者發(fā)病年齡為33歲，較文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病年齡有提前。國(guó)外脊柱痛風(fēng)石包括頸椎、胸椎、腰椎內(nèi)痛風(fēng)石較國(guó)內(nèi)多，原因可能是國(guó)外痛風(fēng)石較常見(jiàn)，就診及手術(shù)亦較多，但脊柱痛風(fēng)石仍以腰椎內(nèi)痛風(fēng)石報(bào)道最多，此點(diǎn)與國(guó)內(nèi)一致，具體原因不清，筆者認(rèn)為可能與腰椎承受壓力最大，活動(dòng)度大容易損傷，局部血液酸堿度偏酸有關(guān)。

腰椎痛風(fēng)石除具備痛風(fēng)的一般臨床表現(xiàn)如特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、高尿酸血癥外，尚可出現(xiàn)腰痛。國(guó)內(nèi)共報(bào)道[3-7]的5例脊柱痛風(fēng)石患者中就有4例出現(xiàn)了程度不等的腰痛，與本例患者相符，又因其多發(fā)于男性，因此易誤診為強(qiáng)直性脊柱炎，臨床上多有此兩種疾病相互誤診的報(bào)道[8]。但及時(shí)行HLA-B27的檢測(cè)及骶髂關(guān)節(jié)的CT檢查，如有條件及早行骶髂關(guān)節(jié)MRI能更早發(fā)現(xiàn)局部關(guān)節(jié)的滑膜炎表現(xiàn)來(lái)區(qū)別此兩種疾病。部分腰椎痛風(fēng)石患者尚可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，腰椎影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體、椎旁、椎管內(nèi)病灶和（或）骨質(zhì)破壞，因此易誤診為椎體結(jié)核、椎體腫瘤、雙水焦磷酸鈣(Calcium pyrophosphate dehydrate，CPPD)沉積病等疾病，但結(jié)合椎體外臨床表現(xiàn)、高尿酸血癥、多次影像學(xué)檢查及病變活檢獲得痛風(fēng)石特征性病理組織學(xué)論據(jù)可提高確診率，部分患者需經(jīng)手術(shù)后病理檢查確診。

腰椎痛風(fēng)石的治療首先需遵循痛風(fēng)的治療原則，如飲食控制[9]、止痛、中醫(yī)中藥[10-11]、降尿酸等，其次在有骨質(zhì)破壞和（或）神經(jīng)壓迫征象時(shí)應(yīng)積極行病灶清除減壓或加內(nèi)固定，以減少尿酸鹽對(duì)骨質(zhì)的進(jìn)一步破壞及減輕神經(jīng)壓迫癥狀。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[3-5,7]均行病灶清除減壓(或加內(nèi)固定)術(shù)，輔以降尿酸及止痛對(duì)癥，術(shù)后均獲得滿(mǎn)意療效。本例患者L5～S1椎間隙平面及其下方椎管內(nèi)痛風(fēng)石已壓迫該平面右側(cè)神經(jīng)根，有明確手術(shù)指征，但該患者拒絕手術(shù)，確屬遺憾。但經(jīng)我科予非甾體抗炎藥止痛對(duì)癥及別嘌醇聯(lián)合苯溴馬隆降尿酸治療后患者腰痛有減輕。隨著新型降尿酸藥拉布立酶的上市，使此類(lèi)有手術(shù)指征但沒(méi)手術(shù)條件或畏懼手術(shù)的患者看到了希望。拉布立酶是一種重組的黃曲霉菌尿酸氧化酶，能有效降低血尿酸水平。Richette等[12]報(bào)道5例痛風(fēng)患者經(jīng)拉布立酶治療6個(gè)月后，平均血尿酸明顯降低，且2例患者的痛風(fēng)石縮小。但拉布立酶的抗原性較強(qiáng)，長(zhǎng)期使用易致過(guò)敏，因此拉布立酶能否真成為痛風(fēng)石患者的藥物手術(shù)刀，仍需要今后的臨床觀(guān)察。

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D

1003—6350（2013）05—0759—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0325

2012-09-12)

李芹。E-mail：liqinfm@yahoo.com.cn