李安軍，李錦華，卜志勇，曾小軍，楊祖清，施永彥

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰442000）

自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂

李安軍，李錦華，卜志勇，曾小軍，楊祖清，施永彥

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰442000）

目的探討自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂的臨床療效。方法2009年6月至2011年12月，自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂18例，術(shù)后給予石膏外固定，常規(guī)康復(fù)治療，觀察傷口愈合情況，測量小腿周徑和小腿三頭肌跖屈肌力，Amer-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)的功能情況。結(jié)果所有18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(7～20個月)。其中2例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，經(jīng)換藥后治愈，其余16例患者傷口一期愈合；所有18例患者患肢小腿的最大周徑均小于對側(cè)肢體，小腿三頭肌肌力弱于對側(cè)肢體，患肢踝關(guān)節(jié)的活動度與對側(cè)相比，輕度受限，Amer-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評分6例為優(yōu)，12例為良。結(jié)論自體游離股薄肌腱移植治療陳舊性跟腱斷裂的臨床療效確定，值得推廣應(yīng)用。

陳舊性跟腱斷裂；重建；股薄肌腱移植

跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，但急性跟腱斷裂的漏診率較高。國外報道首次就診時的漏診率高于20%[1]，國內(nèi)的漏診率更是高達77.8%～91.1%[2-3]。Garden等[4]認(rèn)為斷裂時間超過1周即為陳舊性斷裂。KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂[5]是指跟腱斷裂的范圍≥50%且修正斷端后跟腱的缺損達3～6 cm。這類損傷手術(shù)治療方式多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，治療效果不理想，因此手術(shù)方法的選擇就成為臨床治療的一個難點。我院2009年6月至2011年12月，采用自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂18例，取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組18例，男16例，女2例；年齡24～56歲，平均38.4歲；左側(cè)11例，右側(cè)7例。從受傷到接受手術(shù)治療的時間為2周～4個月，平均為3周。受傷原因：15例為運動傷，有明確的跑、跳等劇烈活動史；2例為自發(fā)性斷裂，傷前均無明顯的跟腱炎病史，無跟腱部位激素注射史；1例為開放性跟腱斷裂(銳器割傷)，傷后首診時給予簡單的清創(chuàng)縫合，漏診跟腱斷裂。所有的患者均有跛行和提踵無力，均可觸摸到跟腱連續(xù)性中斷伴小腿三頭肌跖屈肌力減弱，Thompson征陽性，漏診時間較長者可見到患肢小腿肌肉明顯萎縮。本組病例術(shù)前手術(shù)部位無皮膚感染，所有患者均不伴有糖尿病。

1.2 手術(shù)方法采取腰硬聯(lián)合麻醉或全麻、俯臥體位，大腿根部上氣囊止血帶。手術(shù)開始前30 min給予頭孢唑啉鈉2.5 g。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在同側(cè)肢體的鵝足部位做一長約3 cm的切口，分離鵝足，取腱器切去股薄肌腱全長，置入生理鹽水中備用。做跟腱后正中切口或沿原切口進入，切口長約12 cm，分離皮下及跟腱周圍與之粘連的深筋膜。如果腱旁組織未斷裂，沿皮膚切口將之切開，暴露斷裂的跟腱。清理纖維肉芽或瘢痕組織，顯露正常跟腱。在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和踝關(guān)節(jié)跖屈30°時輕柔的牽拉跟腱兩端，測量跟腱缺損長度。本組病例缺損長度為4.8～6.5 cm，平均為5.6 cm。本組病例的跟腱斷裂處距跟腱止點均在3 cm以上，未收入跟腱止點及附近的撕脫性損傷。分別在距跟腱斷端0.5 cm和1.2 cm處用尖刀片沿冠狀面和矢狀面戳孔，股薄肌腱編織橋接缺損。同時應(yīng)用取腱器切取跖肌，保留遠端附著點，用來加強吻合口的重建。最后用4-0的尼龍線間斷縫合皮下組織，3-0的尼龍線間斷性縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后長腿石膏前托固定踝關(guān)節(jié)跖屈、膝關(guān)節(jié)屈曲均為30°位。低分子肝素鈣4 100 U皮下注射每天1次預(yù)防血栓形成至術(shù)后4周。術(shù)后第1天開始主動活動足趾，進行小腿肌肉等長收縮練習(xí)；2周后可改用短腿石膏前托，行膝關(guān)節(jié)功能練習(xí)；在醫(yī)師指導(dǎo)和監(jiān)護下，患者可以進行輕柔的踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6周后去石膏墊高鞋跟扶拐行走，在醫(yī)師的指導(dǎo)下，在可耐受的范圍內(nèi)進行負重活動和循序漸進的肌肉拉伸活動，鍛煉踝關(guān)節(jié)功能；8周后逐漸放低鞋跟，做踝關(guān)節(jié)活動練習(xí)；如傷口愈合良好，可以進行游泳鍛煉；12周開始全足著地行走，半年內(nèi)避免劇烈運動。

1.4 療效評定采用Amer-Lindholm療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定[6]。優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，小腿周徑減少＜1.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈角度減少＜5°；良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍有乏力，小腿肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少在1～3.0 cm之間，踝關(guān)節(jié)背伸減少5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差：患者小腿肌力較健側(cè)明顯減弱，提踵困難，小腿周徑減少＞3.0 cm，踝關(guān)節(jié)背伸角度減少＞10°，跖屈角度減少＞15°。

2 結(jié)果

所有18例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間15個月(7～20個月)。其中2例患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥，經(jīng)換藥在術(shù)后14周時治愈，其余16例患者傷口一期愈合；所有患者的股薄肌腱供區(qū)均未發(fā)生與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥。在術(shù)后6個月隨訪時，所有18例患者患肢小腿周徑均小于對側(cè)肢體[(30.3±2.1)cm vs(35.6±2.7)cm]，小腿三頭肌肌力評分在Ⅳ～Ⅴ級之間，力量弱于對側(cè)肢體，踝關(guān)節(jié)的背伸及跖屈與患側(cè)的肢體相比，均輕度受限，減少的角度在4°～10°之間，平均為7°，但沒有患者反應(yīng)這一差別影響日常生活。Amer-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)評分6例為優(yōu)，12例為良，無被評為差的病例。所有病例均未發(fā)生深靜脈血栓，在隨訪期限內(nèi)，無跟腱在斷裂的情況發(fā)生。

3 討論

陳舊性跟腱斷裂后小腿三頭肌無力，踝關(guān)節(jié)跖屈無力甚至跛行，不能恢復(fù)以前的生活狀態(tài)，影響患者的生活質(zhì)量。隨著人們生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量要求越來越高，所以通過手術(shù)治療，重建跟腱的完整性，恢復(fù)跟腱的活動度和強度，達到最佳的生物力學(xué)效果就成了唯一的選擇。

Kuwade分型是臨床常用的陳舊性跟腱斷裂的分型方法，有助于指導(dǎo)臨床治療。對于KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂，經(jīng)包括Bosworth法、Lindholm法及Abraham法、倒V-Y肌腱成形術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方法治療后，斷端的缺損處大部分依靠晚期的疤痕組織填充。疤痕組織的生物力學(xué)性能和正常的肌腱組織有很大的不同，后期可能會導(dǎo)致跟腱延長、踝關(guān)節(jié)跖屈肌力下降、皮膚粘連等并發(fā)癥，不能滿足患者的需要。踇長屈肌、腓骨短肌轉(zhuǎn)位也常用于治療陳舊性跟腱斷裂的治療，雖然具有足夠的長度，而且與跟腱一樣，同屬腱性組織，能夠克服傳統(tǒng)修復(fù)方法的缺點，但這二者均具有重要的功能，肌腱轉(zhuǎn)位后會造成相應(yīng)供區(qū)的功能障礙，而且其彈性模量和最大拉伸力僅為跟腱的1/3～1/2，不能恢復(fù)跟腱正常長度和直徑[7-8]。闊筋膜也被應(yīng)用于陳舊性跟腱斷裂的修復(fù)，雖然切取方便，不會遺留明顯的供區(qū)功能障礙，但闊筋膜的強度不夠，不能滿足跟腱修復(fù)后的功能需要[7]。

我們游離移植應(yīng)用的股薄肌腱被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的修復(fù)，切取后對膝關(guān)節(jié)功能無明顯影響；切取技術(shù)成熟，在肌腱剝離器的幫助下，可以切取到22～32 cm，能滿足絕大多數(shù)跟腱缺損患者手術(shù)修復(fù)需要。對極少數(shù)跟腱缺損較長的病例，如缺損在6 cm以上者，可同時切取對側(cè)肢體的股薄肌腱。從生物力學(xué)性能上來講，單股的肌腱強度可以到達837 N[9]，編織縫合后可以完全滿足跟腱的功能需要。同時作為自體肌腱，不存在排斥反應(yīng)，手術(shù)時不需要廣泛解剖跟腱，最大限度的保留了跟腱的血運，能夠促進肌腱的愈合。

在手術(shù)方法上，我們盡可能的選擇抗拉力強度大的縫線和可靠的肌腱縫合方式，為術(shù)后的早期功能鍛煉打下基礎(chǔ)。本組病例中，我們在遠近端均應(yīng)用Ethibond縫線進行編織縫合，選用的Ethibond縫線抗拉強度較大，組織相容性好，不容易發(fā)生排異反應(yīng)；而股薄肌腱在屈膝30°和踝跖屈20°的位置時，保持張力，交叉后上行，填充跟腱缺損區(qū)，可以促進愈合同時獲得可靠的固定強度，能夠滿足術(shù)后功能鍛煉的強度要求，減少踝關(guān)節(jié)僵硬和肌腱的粘連，促進踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

適當(dāng)?shù)膽?yīng)力能夠促進跟腱的愈合和重建。Suchak等[10]通過Mata分析認(rèn)為術(shù)后早期功能鍛煉能促進跟腱的愈合，有利于踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但過度的強調(diào)早期功能鍛煉容易造成修復(fù)跟腱的再次斷裂。王成等[11]復(fù)習(xí)了916例跟腱斷裂修補術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)有17例患者發(fā)生再斷裂，且71.4%的在斷裂發(fā)生在術(shù)后5～12周，他們認(rèn)為出現(xiàn)這種情況的主要原因是在跟腱愈合尚未完全愈合的情況下進行了過度的活動。本組中雖無跟腱再次斷裂的情況發(fā)生，但同樣要強調(diào)術(shù)后康復(fù)鍛煉的循序漸進，要依據(jù)跟腱愈合的生理過程適當(dāng)?shù)倪M行鍛煉，康復(fù)過程在保證安全的前提下按計劃進行，才能獲得理想的治療效果。

在本組病例隨訪中，盡管術(shù)后的功能恢復(fù)滿意，但仍然存在患肢小腿的周徑小于對側(cè)肢體，肌力有所減弱情況，與Nicola等[12]的報道一致。這些現(xiàn)象提示我們術(shù)前應(yīng)該向患者告知術(shù)后仍可能存在小腿三頭肌的萎縮不能滿意的解決、踝關(guān)節(jié)的跖屈肌力仍然較弱等并發(fā)癥，取得患者的理解和認(rèn)同，防止發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。

綜上所述，自體游離股薄肌腱移植治療KuwadeⅢ型陳舊性跟腱斷裂，手術(shù)方式簡單，技術(shù)成熟，并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Amlang MH,Maffuli N,Longo UG,et al.Surgical treatment of Achilles tendon rupture[J].Unfallchirurg,2010,113:712-720.

[2]劉德全,劉亞波,王滿宜.“V-Y”肌腱瓣修補術(shù)治療陳舊性跟腱斷裂[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(3):206-220.

[3]伊力哈木·托合提,白靖平,朱新安,等.陳舊性跟腱斷裂“V-Y”腱成形術(shù)的實驗研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2002,22(10): 593-597.

[4]Garden DC,Nobel J.Rupture of the calcaneal tendon:the early and late management[J].J Bone Joint Surg(Br),1987,69(3):932.

[5]陳新,賈鵬,何錦泉,等.腓腸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)修復(fù)跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志,2008,16(2):138-140.

[6]Dobson MH,Nguyen C.Treatment of acute Achilles tendon ruptures.A meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Bone Joint SurgAm,2006,88(5):1160-1168.

[7]郝躍東,王予彬,朱文輝,等.自體半腱肌及股薄肌肌腱橋接修補陳舊性MyersonⅢ型跟腱斷裂療效分析[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志, 2011,30(3):241-243.

[8]盧弘栩,唐亮,崔益華,等.四股腘繩肌腱修復(fù)陳舊性跟腱斷裂的臨床應(yīng)用[J].實用骨科雜志,2012,18(5):469-471.

[9]Hamner DL,Brown CH Jr,Steiner ME,et al.Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament:biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques[J].Bone Joint SurgAm,1999,81(4):549-557.

[10]Suchak AA,Spooner C,Reid DC,et al.Postoperative rehabilitation protocols for Achilles tendon ruptures:a meta-analysis[J].Clin Orthop Relat Res,2006,445:216-221.

[11]王成,胡躍林,焦晨,等.跟腱斷裂修補術(shù)后再斷裂與感染的發(fā)病率、危險因素及臨床預(yù)后[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2010,29 (5):516-519.

[12]Nicola M,Filippo S,Vittorino T,et al.Free Gracilis Tendon Graft for Reconstruction of Chronic Tears of the Achilles Tendon[J].J Bone Joint SurgAm,2012,94:906-910.

Free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon

LI An-jun

LI Jin-hua,BU Zhi-yong,ZENG Xiao-jun,YANG Zu-qing,SHI Yong-yan.Department of Spinal Surgery,People's Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine.Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of free gracilis tendon graft for the reconstruct of KuwadeⅢtype chronic tears of the achilles tendon.MethodsFrom June 2009 to December 2011,18 patients with chronic achilles tendon rupture of KuwadeⅢtype were treated with free gracilis tendon.Plaster immobilization and routine rehabilitation therapy were performed postoperatively.The efficacy was evaluated by Amer-Lindholm criterion.ResultsAll patients were followed-up for 7 to 20 months（mean 15 months）.Evaluated by Amer-lindholm criterion,the results were excellent in 6 cases,good in 12 cases and no worse case.ConclusionFree gracilis tendon was safe and perfect s to repair chronicAchilles tendon rupture of KuwadeⅢtype.

ChronicAchilles tendon rupture;Reconstruct;Gracilis tendon graft

R686.1

A

1003—6350（2013）05—0711—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0305

2012-09-21)

李錦華。E-mail：lian1972138@163.com