蔣清柏，袁天柱，李偉，向敏峰

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西柳州545005）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌67例臨床分析

蔣清柏，袁天柱，李偉，向敏峰

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院心胸外科，廣西柳州545005）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌的手術(shù)結(jié)果。方法回顧性分析2008年2月至2012年2月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院67例經(jīng)左胸微創(chuàng)小切口治療的高齡胸中下段食管癌患者的臨床資料。結(jié)果全組無手術(shù)死亡，67例均手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)間為160～300 min，術(shù)中失血量為150～550 ml，平均清掃淋巴結(jié)18枚，術(shù)后無死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例，占23.9%。其中心律失常7例，表現(xiàn)為心房纖顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；肺炎、肺不張9例，胸腔積液2例，胸胃排空障礙2例，均經(jīng)內(nèi)科治療治愈。無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，可獲得較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

高齡胸中下段食管癌；左胸微創(chuàng)小切口

食管癌是我國(guó)是最常見的消化道惡性腫瘤之一，高齡食管癌的發(fā)病率近年來呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)于高齡胸中下段食管癌手術(shù)入路存有爭(zhēng)議，臨床上采用的較為成熟的手術(shù)方式有多種，各有其優(yōu)點(diǎn)[1]。2008年2月至2012年2月，我院采用左胸微創(chuàng)小切口入路治療高齡(＞65歲)胸中下段食管癌67例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本例男58例，女9例；年齡65～76歲，平均69歲。按照國(guó)際TNM分期，Ⅰ期6例，ⅡA期11例，ⅡB期17例，Ⅲ期33例。其中39例患者術(shù)前評(píng)價(jià)有其他系統(tǒng)疾病，慢性支氣管炎17例，慢性阻塞性肺疾病11例，肺結(jié)核5例，心血管系統(tǒng)疾病(高血壓病、冠心病、心律失常等)15例，糖尿病11例，腎功能不全9例，低蛋白血癥2例。術(shù)前對(duì)伴發(fā)病予以有效的治療。腫塊長(zhǎng)2～6 cm，所有病例采用胃作為食管替代物，主動(dòng)脈弓上吻合50例，弓下吻合10例，胸頂吻合7例。術(shù)后病理均證實(shí)為鱗癌。

1.2 手術(shù)方法取右側(cè)臥位，行左后外側(cè)小切口[2]，長(zhǎng)10～15 cm，經(jīng)第6(或5)肋間進(jìn)胸，由下往上游離出胸中下段食管癌，依次結(jié)扎食管血管及淋巴管，一并切除食管旁及縱隔淋巴結(jié)；沿肝脾間切開膈肌，常規(guī)游離胃，保留胃右、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及其血管弓。雙重結(jié)扎胃左動(dòng)脈，游離十二指腸外側(cè)壁，清掃賁門與胃左血管周圍淋巴結(jié)；將胃縮縫使之成管狀。應(yīng)用吻合器將胃與食管進(jìn)行吻合。

1.3 圍手術(shù)期處理食管癌術(shù)后首位的并發(fā)癥為肺部并發(fā)癥[3]，高齡食管癌患者術(shù)前常伴肺部病變，術(shù)前應(yīng)積極加強(qiáng)肺功能鍛煉，適當(dāng)應(yīng)用祛痰、解痙平喘治療及抗生素治療，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后老年人常見合并高血壓和糖尿病，需注意監(jiān)測(cè)他們的血壓及血糖值，必要時(shí)予以藥物控制在可接受的水平。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，同時(shí)積極應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑如氨基酸、丙胺酰-谷氨酰胺、脂肪乳、維生素等；必要時(shí)應(yīng)用血漿、白蛋白以保障適當(dāng)?shù)难獫{滲透壓，及早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑維持營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，67例均手術(shù)切除，手術(shù)時(shí)間為160～300 min，術(shù)中失血量為150～550 ml，平均清掃淋巴結(jié)18枚，術(shù)后無死亡病例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例，占23.9%，其中心律失常7例，表現(xiàn)為心房纖顫和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；肺炎、肺不張9例，胸腔積液2例，胸胃排空障礙2例，均經(jīng)內(nèi)科治療治愈。無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

食管切除和重建是胸外科最富挑戰(zhàn)性和最困難的手術(shù)，高齡食管癌患者術(shù)前常伴有多個(gè)臟器疾病及內(nèi)臟器官不同程度功能減退及，尤其合并有慢性肺部疾患患者增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性[4]。根據(jù)本組的經(jīng)驗(yàn)，雖然手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，而且非癌相關(guān)性死亡對(duì)老年食管癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存具有一定的不利影響，但如果積極處理圍手術(shù)期的并發(fā)癥，手術(shù)切除治療老年食管癌也能取得滿意結(jié)果。

對(duì)于高齡胸中下段食管癌手術(shù)采用何種手術(shù)方式，胸外科醫(yī)生的認(rèn)識(shí)并不相同。我們體會(huì)高齡胸中下段食管癌患者在確保腫瘤完整切除的前提下，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。左側(cè)剖胸用于絕大多數(shù)食管胸中下段、病變者的手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要是：(1)只有一個(gè)胸部切口，創(chuàng)傷較小，同時(shí)一個(gè)切口能避免多次擺體位；(2)對(duì)胸中下段的病變顯露好，便于操縱及切除病變；(3)便于胸、腹兩腔操縱，胸腹二野淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)傷??；(4)開胸手術(shù)右側(cè)臥位比左側(cè)臥位對(duì)心臟功能的影響較小。目前胸后外側(cè)切口是標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口，但需切斷胸壁主要肌肉使一些年齡較大、肺功能差的患者由于不能耐受手術(shù)而失掉手術(shù)機(jī)會(huì)。VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，由于食管解剖功能的特殊性使得VATS食管癌切除、消化道重建術(shù)步驟繁瑣且操作復(fù)雜，多年來國(guó)內(nèi)外對(duì)食管癌采用VATS治療，開展得并不理想。本術(shù)式可能的不足之處是不對(duì)于右胸頂和右上縱隔氣管食管溝的淋巴結(jié)清掃不完全[5]，通過大量病例觀察研究發(fā)現(xiàn)，如果淋巴結(jié)清掃數(shù)目少于6枚，可能遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，致使TNM分期降期，將會(huì)誤導(dǎo)治療及對(duì)預(yù)后的判斷[6]。但王旭廣等[7]認(rèn)為頸段淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，行胸腹二野淋巴結(jié)的清掃已達(dá)到手術(shù)根治的標(biāo)準(zhǔn)。

總之，左胸微創(chuàng)小切口治療高齡胸中下段食管癌食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，可獲得較好的效果，值得臨床應(yīng)用。

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R735.1

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1003—6350（2013）05—0710—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0304

2012-09-21)

蔣清柏。E-mail：lz18775280318@163.com