涂曉賢，馮秀山

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建 福州 350001)

子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)主要是由于妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)手術(shù)疤痕部位的子宮肌層而導(dǎo)致的一種異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。絨毛植入是指絨毛、孕囊或胎盤著床于既往子宮切口疤痕處，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮基層植入、粘連、嚴(yán)重者甚至穿透子宮造成子宮破裂。近年來，隨著剖宮產(chǎn)發(fā)生率的升高，剖宮產(chǎn)患者再次妊娠時(shí)，發(fā)生子宮疤痕妊娠絨毛植入的概率也相應(yīng)的升高。對(duì)于此類妊娠，如果早期沒有明確診斷，或者沒有得到及時(shí)恰當(dāng)處理，很可能會(huì)導(dǎo)致大出血，甚至子宮破裂，切除子宮，嚴(yán)重者危及患者生命[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月至2012年3月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院因子宮下段剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠絨毛植入住院的患者14例，年齡為21～36歲，平均(26.37±2.18)歲。孕次 2～5次，平均(3.64±1.05)次，有藥物流產(chǎn)或者人工流產(chǎn)0～3次，平均(1.56±0.85)次，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為1～2次，平均(1.09±0.22)次。距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為4～60個(gè)月，平均(24±10.26)個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 14例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間3～70 d，平均(51±15.32)d。均有陰道流血，表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，或藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道大出血，有1例患者未明確診斷曾于外院行藥物流產(chǎn)術(shù)，陰道大出血后轉(zhuǎn)診我院。入院后婦檢示子宮正常大小至2個(gè)月孕大小，行血β-HCG檢查，β-HCG升高32 949l～119 434 U/ml，(59 436.83±9 864.39)U/ml，婦科彩超檢查提示子宮下段前壁混合性不均質(zhì)包塊、血流信號(hào)豐富等形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，包塊大小直徑3.0～8.2 cm，其中12例確診，占78.57%，2例因彩超顯示不明顯行盆腔磁共振檢查后診斷。

1.3 診治情況 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)12例，術(shù)后1～3 d均在B超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)，其中，2例治療失敗，1例給予妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤注射，術(shù)后HCG無明顯下降，再行經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除術(shù)，1例清宮術(shù)中出血較多，遂行宮腔填塞術(shù)+子宮疤痕切除術(shù)。外院轉(zhuǎn)診2例，誤診為宮內(nèi)早孕，先兆流產(chǎn)，直接行人流術(shù)，1例術(shù)中大出血，于外院復(fù)查B超診斷疤痕妊娠，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后未及時(shí)清宮，20 d后陰道大量出血轉(zhuǎn)診我院，行剖腹探查術(shù)+子宮疤痕處病灶切除術(shù)，因術(shù)中止血困難，最后行次全子宮切除術(shù)，1例直接人流術(shù)后反復(fù)陰道少量出血，轉(zhuǎn)診我院后行甲氨蝶呤治療保守成功。

2 結(jié)果

栓塞術(shù)治療10例成功，治療后包塊縮小，β-HCG在2周內(nèi)下降至正常，月經(jīng)在治療后1～2個(gè)月恢復(fù)正常。2例經(jīng)拴塞治療后包塊無明顯縮小，直徑均≥8.0 cm，1例先后給予妊娠囊內(nèi)甲氨蝶呤注射、經(jīng)陰道子宮疤痕妊娠病灶切除+修補(bǔ)術(shù)，1例清宮術(shù)中出血較多，遂行宮腔填塞術(shù)+子宮疤痕切除+修補(bǔ)術(shù)，2例患者術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。術(shù)后病理提示病變累及肌層或達(dá)漿膜層，并有絨毛組織植入，刮宮組織物送病理提示見絨毛，其中1例見部分性水泡狀胎塊。

3 討論

3.1 病因 剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠CSP是一種比較少見的異位妊娠，其發(fā)生率為1/800～1/2216[3]，近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的上升有增加趨勢(shì)。CSP最早由Larsen和Solomen在1978年報(bào)道，發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為：①剖宮產(chǎn)術(shù)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜發(fā)育不良或缺陷，受精卵在此著床后，可發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入此處肌層并不斷生長(zhǎng)，在肌層內(nèi)妊娠甚至穿透子宮肌層[4]，因此處缺乏肌纖維，無法有效止血，故容易出現(xiàn)難以控制的大出血。②剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，子宮肌層切口縫合對(duì)合不良，以及血腫形成、局部感染，瘢痕愈合欠佳[5]。③子宮蛻膜發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜炎等使受精卵著床后出現(xiàn)血供不足，絨毛部分為獲取更多血供伸展至子宮下段切口瘢痕處[6]。本組資料14例患者均有剖宮產(chǎn)史，平均剖宮產(chǎn)(1.09±0.22)次。距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為(24±10.26)個(gè)月，說明子宮疤痕妊娠絨毛植入發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)時(shí)間及次數(shù)有一定關(guān)系。

3.2 診斷 由于CSP在陰道大出血前常無特殊癥狀，早期診斷比較困難，臨床上容易誤診、漏診。早期診斷除了依靠患者的臨床癥狀和體征外，最主要的確診依據(jù)就是超聲及磁共振檢查結(jié)果。依據(jù)本組14例臨床資料，患者均有停經(jīng)后陰道出血，或者手術(shù)后陰道大出血，正常大小至2個(gè)月孕大小，彩超檢查提示子宮下段前壁混合性不均質(zhì)包塊、血流信號(hào)豐富等形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，磁共振提示子宮下段前壁妊娠囊。1997年Godin等[7]提出了剖宮產(chǎn)切口疤痕早期妊娠的陰道超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見妊娠物；②子宮前壁峽部見孕囊生長(zhǎng)生長(zhǎng)；③宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；④膀胱壁和孕囊之間的子宮肌壁厚度少，其厚度≤5 mm。目前文獻(xiàn)報(bào)道的大多數(shù)CSP病例均為陰道超聲(Transvaginal Scan，TVS)檢查而確診，TVS的診斷敏感率達(dá)84.6%[8]，Jasttrow等[9]認(rèn)為，子宮下段厚度與子宮疤痕妊娠發(fā)生率密切相關(guān)。若超聲結(jié)果提示子宮下段全層厚度為2.0～3.6 mm，子宮下段肌層厚度為1.4～2.0 mm，則子宮疤痕妊娠發(fā)生率極高。Maymom等[10]提出采取陰道超聲和腹部超聲聯(lián)合檢查可增加判斷CSP病灶總體情況的準(zhǔn)確性，進(jìn)行腹部超聲檢查時(shí)，探頭在子宮下段處輕微加壓掃面，若發(fā)現(xiàn)孕囊在子宮內(nèi)口水平位置固定不變，則考慮診斷為CSP。由于陰道超聲檢查重要性得到認(rèn)識(shí)，臨床應(yīng)用CSP使得疤痕妊娠誤診率有下降趨勢(shì)。在CSP診斷困難時(shí)可考慮MRI檢查，MRI可以直接測(cè)量病灶與肌層的關(guān)系、病灶的大小、孕囊生長(zhǎng)方向等，對(duì)CSP治療方法的選擇有一定指導(dǎo)作用。此外測(cè)定血HCG和孕酮水平，也有助于診斷CSP。由于子宮疤痕處血供差，受孕后血HCG分泌量少，其值一般為100～10 000 mIU/ml；血孕酮值＜25 ng/dL，并呈下降趨勢(shì)。

3.3 治療 對(duì)于剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠絨毛植入目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，一旦診斷明確，應(yīng)立即終止妊娠。常用的終止妊娠方法有藥物治療及手術(shù)治療。藥物治療只要MTX局部病灶注射或全身殺胚藥物治療，但因其成功率不高，且最后行子宮切除術(shù)概率亦較高，故僅適用于孕囊小、出血量不多的病例，較少單純應(yīng)用。手術(shù)治療有局部病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)、刮宮術(shù)、腹腔鏡下妊娠物切除和修補(bǔ)術(shù)、UAE介入治療、宮腔鏡下清宮電切去除妊娠物等，因此刮宮前行UAE可作為目前治療的首選方法[11]。子宮切除術(shù)是挽救生命的有效方法之一[12]。Wang等[13]依據(jù)受精卵位于疤痕處的的深淺，將CSP分兩種類型：第一型受精卵靠近疤痕宮腔側(cè)種植，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)；第二型受精卵向疤痕肌層深處種植，妊娠囊向腹腔及膀胱腹腔內(nèi)生長(zhǎng)。選擇性的超聲引導(dǎo)下吸宮術(shù)或腹腔鏡下的妊娠物清除術(shù)或?qū)m腔鏡下電切術(shù)可作為治療第一型CSP的選擇，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)第二型CSP，盲目吸宮術(shù)不僅無法清除病灶，反而導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，甚至休克、子宮破裂。建議選擇藥物保守或開腹病灶切除術(shù)或子宮切除術(shù)的治療方法。近年來，隨著放射介入技術(shù)的發(fā)展，為剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療開辟了一條新的治療途徑。本組資料14例患者中12例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功10例，保留子宮3例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療效果較好，術(shù)中出血少，保留子宮成功率較高。

3.4 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可安全、有效阻斷剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠這種特殊類型異位妊娠孕囊的血供，起到快速止血和預(yù)防大出血的作用[14]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過股動(dòng)脈血管造影，可準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血情況及出血部位，直接栓塞出血的血管，起到快速止血的目的，為患者的搶救爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。②由于直接經(jīng)子宮動(dòng)脈注入MTX，提高了局部子宮子宮的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，有利于胚胎的清除；③栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈后阻斷了胚胎的血供，使胚胎組織缺血、缺氧，直接造成胚胎和滋養(yǎng)葉細(xì)胞的壞死和萎縮，配合化療藥物的雙重作用，提高療效，從而縮短了治療的時(shí)間；④減少了清宮時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，本組資料中12例栓塞后1～3 d內(nèi)行清官術(shù)，術(shù)中出血僅為10～80 ml，明顯少于栓塞前直接行刮宮者，充分說明了剖宮產(chǎn)疤痕妊娠在清宮術(shù)前進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞具有明顯減少術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn)；⑤采用可吸收的中效明膠海綿顆粒或者明膠海綿團(tuán)，既可起到栓塞止血作用，又能在明膠海綿14～21 d被吸收后有助于被阻塞的子宮動(dòng)脈恢復(fù)再通，從而不影響子宮功能。本研究中所有患者栓塞后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，充分說明了該技術(shù)的安全性。

3.5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 為減少剖宮產(chǎn)后切口疤痕妊娠絨毛植入的發(fā)生率和并發(fā)癥，我們必須嚴(yán)格從源頭上控制剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指針，減少社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，重視產(chǎn)后避孕指導(dǎo)工作，充分評(píng)估人工流產(chǎn)患者病情，結(jié)合彩超檢查，必要時(shí)行磁共振檢查幫助診斷，避免盲目清宮，對(duì)于確診子宮切口疤痕妊娠患者使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)治療，可取得較滿意的療效。

[1]韓肖燕,向 陽,馮鳳芝,等.腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠4例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(3)：239-240.

[2]單 瑩,范光升,金 力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,22(2)：131-132.

[3]王世閬.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(4)：195-196.

[4]劉強(qiáng)志,彭芝蘭,楊太珠.超聲在診斷及治療剖官產(chǎn)術(shù)口部位妊娠中的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(2)：95-97.

[5]蔣 萍,許 紅,申彥杰,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠9例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(12)：188-189.

[6]程春霞,薛 敏.宮腹腔鏡聯(lián)合治愈剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠1例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(6)：373

[7]Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar[J].Fertility and Sterility,1997,67：398-400.

[8]Rotas MS,Haberman S,Lergur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6)：1373-1381.

[9]Jasttrow N,Chaillet N,Roberge S,et al.Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：A systematic review[J].J Obstet Gynaecol Can,2010,32(4)：321-327.

[10]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar;Review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update,2004,10(6)：515-523.

[11]聞 喆,劉曉瑗.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展[J].生殖與避孕,2008,28(4)：236-239.

[12]舒淑娟,石一復(fù).剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠27例分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(10)：1097-1098.

[13]Wang CN,Chen CK,Wang HS,et al.Successful management of heterotopic cesarean pregnancy combined with intrauterine pregnancy after vitro fertilization embryo transfter[J].Fertility and Sterility,2007,88(3)：706.

[14]王靖輝,劉玉俠,郭海鷗.子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在宮頸妊娠或子宮下段切口妊娠中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,32(1)：114-115.

[15]陳 華,段楊軍,黃新階,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療特殊類型異位妊娠臨床價(jià)值探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(27)：767-768.