王能軍，李進，吳慧鋒

(銅川市人民醫(yī)院急診科，陜西銅川727000)

急性重度海洛因中毒53例診治體會

王能軍，李進，吳慧鋒

(銅川市人民醫(yī)院急診科，陜西銅川727000)

目的總結(jié)急性重度海洛因中毒的臨床診治經(jīng)驗。方法回顧分析銅川市人民醫(yī)院急診科2007年1月至2013年2月收治的53例急性重度海洛因中毒患者的臨床診治資料。結(jié)果53例中50例治愈，2例死亡，1例放棄治療。結(jié)論盡快診斷是救治急性重度海洛因中毒的關(guān)鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應(yīng)用納洛酮、及時處理并發(fā)癥是成功救治的有效措施。

海洛因；急性中毒；納洛酮；診治

海洛因長期應(yīng)用可引起欣快癥和成癮性，一次性大劑量應(yīng)用對延髓呼吸中樞有高度選擇性抑制，引起呼吸衰竭，并伴有急性腦、心、肺、腎功能障礙，若不及時恰當處理，易導致死亡。現(xiàn)將我院急診科2007年1月至2013年2月救治的53例急性重度海洛因中毒(Acute severe heroin poisoning，ASHP)患者的診治經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料53例患者中，男性32例，女性21例；年齡最小17歲，最大42歲，平均(27±1.5)歲。吸毒方式均為靜脈注射海洛因過量而致急性中毒。34例為短期戒斷后再“吸毒”者，17例為戒毒治療中途,2例為未成癮前。44例為白開水或自來水作為溶劑，6例以安定作為溶劑，3例溶媒不明。53例中有15例注射毒品前飲白酒數(shù)量不等。中毒至急救時間為15 min～68 h，平均時間2.5 h，超過24 h的患者有5例(均為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院)。

1.2 臨床表現(xiàn)所有患者均意識不清，不同程度發(fā)紺、針尖樣瞳孔、呼吸高度抑制。其中15例來院時呼吸已停止，余者呼吸均極度微弱(3～10次/min)。4例心跳停止，有18例出現(xiàn)肺水腫，10例有低血壓或休克(收縮壓5～11 kPa)，抽搐5例，大小便失禁3例。2例患者合并明顯低血糖(患者本人及家族中無糖尿病病史)。4例出現(xiàn)橫紋肌溶解引起急性腎功衰竭。

1.3 診斷依據(jù)①有明確的靜脈注射海洛因病史。②昏迷、紫紺、瞳孔極度縮小(嚴重缺氧時則散大)、呼吸高度抑制；③排除其他中毒因素及顱腦外傷、腦血管異外等；④尿檢阿片代謝物陽性。⑤可見四肢沿表淺靜脈走向分布的針穿疤痕。本組病例均具備診斷依據(jù)②④⑤條(急救時不強調(diào)第③條而延誤救治)，53例中42例具備診斷依據(jù)①。

1.4 搶救措施①立即給氧，氧流量5 min/L，以盡快糾正低氧血癥，改善組織供氧，放置口咽通氣道或喉罩以保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，對呼吸頻率慢或無效性呼吸者，立即使用呼吸機輔助呼吸；②心跳停止者立即給以胸外心臟按壓等復(fù)蘇術(shù)；③以最快的速度開辟靜脈通道，周圍靜脈建立困難時，立即通過骨通道穿刺輸注；④特效拮抗劑——納洛酮的應(yīng)用。一旦懷疑海洛因中毒，立即靜注納洛酮1.2～1.6 mg，每10～30 min重復(fù)1次直至呼吸基本恢復(fù)正常，接著以1.6～2.4 mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，逐漸減量直至意識完全恢復(fù)。本組病例納洛酮平均用量12.4 mg，其中1例用量達33.6 mg；⑤對合并心律失常、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者等并發(fā)癥，按相關(guān)急救措施處理。

2 結(jié)果

53例中50例治愈，占總數(shù)的94.3%；2例死亡，占總數(shù)的3.8%，1例放棄治療(治療14 h呼吸改善，但仍嗜睡，因患者家庭關(guān)系復(fù)雜，家屬放棄)。其中50例治愈患者中，2例因中毒缺氧時間太長致中毒性腦病留有出現(xiàn)步態(tài)異常、行走不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍等后遺癥)。入院后搶救清醒時間最短12 min，最長55 h，平均4.5 h；平均住院天數(shù)3.5 d。

3 討論

海洛因主要成分為二乙酰嗎啡及其阿片生物堿，進入人體后使腦內(nèi)β-內(nèi)啡肽釋放增加，β-內(nèi)啡肽系內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)作用于嗎啡受體，引起中樞抑制、呼吸抑制、昏迷；同時β-內(nèi)啡肽還有抑制前列腺素及兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，導致心率減慢、血壓下降，若搶救不及時，即可因呼吸心跳停止而死亡。ASHP內(nèi)科急危重癥，必須分秒必爭，盡快明確診斷，及早進行有效救治是搶救成功的關(guān)鍵。

3.1 加強基礎(chǔ)治療(與ASHP的識別同時進行)①對于心跳停止者，立即給予高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇；②給予高濃度面罩吸氧，高度呼吸抑制者立即放置口咽通氣道或喉罩，必要時行氣管插管接呼吸機輔助通氣，并根據(jù)血氣分析報告及時調(diào)整呼吸機通氣模式及參數(shù)；③盡快建立靜脈通道。此類患者入院時大多休克而靜脈塌陷，加之經(jīng)常靜脈注射毒品使血管硬化，致使靜脈穿刺困難，若外周靜脈穿刺2次不成功后，馬上建立骨髓腔通路進行輸液，此時骨髓腔成為最安全、最便捷的“生命通路”[1]。本組病例有2例進行了骨髓腔輸液取得了明顯的效果。

3.2 ASHP的識別急診工作中凡遇病史不清且無心肺病史的青年人突然出現(xiàn)昏迷、針尖樣瞳孔和高度呼吸抑制“三聯(lián)征”，且四肢淺表靜脈有穿刺針孔者等，應(yīng)高度懷疑海洛因中毒。但中毒晚期可因嚴重缺氧而使瞳孔散大；吸毒者因一時無法得到毒品而引起的重度海洛因戒斷綜合征(Severe heroin with draw syodrome，SHWS)亦可以腦功能嚴重抑制為主，表現(xiàn)為昏迷、血壓下降、呼吸淺促，瞳孔也可縮小，加之昏迷前是否應(yīng)用毒品一時難以明確，因而極易將SHWS誤診為ASHP，一旦誤診將南轅北轍，導致不良后果。因此，及時正確診斷ASHP是成功救治的關(guān)鍵。其鑒別方法有：①尿中嗎啡定性實驗，如尿檢結(jié)果陽性，則為海洛因中毒，否則診斷為SHWS。②納洛酮試驗，即對可疑患者注射納洛酮0.4 mg，每5 min重復(fù)1次，給藥3次后癥狀加重者可能發(fā)生SHWS；如果納洛酮總劑量達到10 mg后，仍然無反應(yīng)，則急性海洛因中毒診斷可能有誤[2]。

3.3 特效解毒劑的應(yīng)用納洛酮是阿片受體拮抗劑,能迅速進入腦內(nèi)，與海洛因競爭內(nèi)啡呔受體,由于納洛酮與內(nèi)啡肽受體的親和力大于海洛因，取代阿片類物質(zhì)，迅速解除海洛因?qū)Υ竽X皮層及呼吸中樞的抑制，逆轉(zhuǎn)嗎啡類中毒所致的昏迷及嚴重呼吸衰竭。本組病例納洛酮平均12.4 mg，53例患者中除2例因錯過納洛酮最佳用藥時間而持續(xù)昏迷由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院后出現(xiàn)全身多臟器功能障礙(MODS)死亡外，其余患者血氧飽和度、呼吸頻率均明顯改善，因此，早期、足量應(yīng)用納洛酮是快速解除呼吸抑制的關(guān)鍵[3-4]。但在應(yīng)用中要注意：①不能過早撤除拮抗劑，納洛酮半衰期為1～1.5 h，作用持續(xù)時間較阿片類藥物短，治療過程中如果過早撤藥，有可能再度出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷而導致死亡；②納洛酮的用量應(yīng)注意控制，對海洛因依賴的患者，大劑量使用納洛酮，可出現(xiàn)戒斷癥狀，在患者清醒后，依據(jù)病史和患者海洛因用量調(diào)整納洛酮用量，并維持使用[5]；③因海洛因與酒精、巴比妥類及鎮(zhèn)靜劑合用有增效及協(xié)同作用，因而ASHP合并用以上物質(zhì)時，要加大納洛酮劑量。

3.4 及時有效地治療并發(fā)癥對并發(fā)心律不齊、肺水腫、腦水腫、急性腎功能衰竭者，按有關(guān)臨床急救措施處理。值得注意的是急性海洛因中毒引起橫紋肌溶解(RM)甚至急性腎功能衰竭(Acute renal failure，ARF)具有較大的隱蔽性和較高的致死率，容易被忽視，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測CK、電解質(zhì)、血氣分析及腎功能，如發(fā)生ARF，則早期進行血透治療[6]。ASHP易并發(fā)低血糖，本組病例中2例合并有低血糖，其本人及家屬中無糖尿病史，可能與海洛因進入體內(nèi)引起迷走神經(jīng)興奮性過高，刺激胰島B細胞分泌大量胰島素而致低血糖有關(guān)[7]，因而在救治過程中，注意監(jiān)測血糖。急性中毒后，因咳嗽、吞咽反射受到嚴重抑制，易產(chǎn)生誤吸或氣道分泌物蓄積，從而導致肺部感染；同時還存在患者平時以自來水溶解海洛因、毒品本身不潔、在無消毒條件下反復(fù)注射等因素；加之長期吸毒使機體免疫力低下[8]，患者易出現(xiàn)全身感染，甚至敗血癥。因而在救治中要加強抗感染外，還要及時有效地吸盡氣道內(nèi)的分泌物，注意氣管插管、吸痰等無菌操作。

3.5 加強心理治療長時間吸毒者社會關(guān)系復(fù)雜，部分是犯罪嫌疑人，而且大多有自暴自棄、極度的自卑與反叛等心理障礙。因此，在救治過程中要注意：①遇無家屬且病情危重患者，及時匯報醫(yī)務(wù)科，必要時與當?shù)鼐絽f(xié)作予以身份確認、情況(病情)交接；②加強與患者及家屬的溝通、交流，加強健康教育，使其深刻認識到吸毒對身體、家庭及社會的危害，消除自卑感，樹立信心，從而主動配合戒毒。

總之，在急性重度海洛因中毒救治中，盡快診斷是關(guān)鍵，有效人工輔助呼吸、早期足量應(yīng)用納洛酮、及時處理并發(fā)癥是成功救治的有效措施，同時要重視心理治療、糾紛的防范。

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B

1003—6350（2013）19—2902—02

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2013-03-15)

王能軍。E-mail：wnj95120@163.com