尹熙

(荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北荊州434020)

一例小兒晚期巨大胸腔原始神經(jīng)外胚層腫瘤切除術(shù)的護(hù)理

尹熙

(荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北荊州434020)

小兒；晚期巨大胸腔原始神經(jīng)外胚層腫瘤；手術(shù)；護(hù)理

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是由未分化或低分化神經(jīng)上皮構(gòu)成的較罕見的高度惡性腫瘤[1]。臨床主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速的腫塊，以及腫塊所引起的壓迫癥狀[2]。PNET發(fā)病率低，特別是小兒發(fā)病更罕見，而手術(shù)創(chuàng)傷大，小兒耐受性差，護(hù)理難度大，在臨床上沒有規(guī)范的護(hù)理模式。2012年1月，我科收治了1例晚期巨大PNET的8歲患兒，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患兒，男，8歲，因“咳嗽5 d伴胸痛1 d”入院，咳嗽為陣發(fā)性，無(wú)痰，無(wú)喘息、咯血、抽搐等不適，常規(guī)檢查抗副流感病毒3型IgM抗體弱陽(yáng)性，抗副流感病毒4型IgM抗體、抗炎支原體IgM抗體、抗呼吸道合胞病毒IgM抗體、抗流感病毒A型B型IgM抗體陽(yáng)性；入院體檢：體溫38.9℃，心率135次/min，呼吸28次/min，血壓95/55 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神志清楚，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)明顯出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)位見明顯腫大；咽微紅；雙肺呼吸音不對(duì)稱，左肺呼吸音明顯降低，叩診為實(shí)音；胸部CT檢查可見前中上縱隔偏左可見一團(tuán)狀異常密度影，大小約110 mm×69 mm，CT值約為49 Hu，內(nèi)密度不均勻，可見片狀低密度影，病灶邊緣部分光整，部分與鄰近血管分界不清，心影受壓向右側(cè)移位，左肺受壓，左側(cè)胸腔可見水樣低密度影，右下肺可見結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊緣光整。入院診斷考慮為縱隔惡性腫瘤，腫瘤巨大心臟受擠壓移位并與心臟大血管關(guān)系密切、界限不清，右肺可見小結(jié)節(jié)，為腫瘤轉(zhuǎn)移?；純喊Y狀重，病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后差，反復(fù)向患兒家屬交代病情，患兒家屬要求積極手術(shù)，遂完善術(shù)前檢查，于2012年1月10日在全身麻醉下行左剖胸探查，術(shù)中探查見左側(cè)縱隔腫瘤約10 mm×8 mm×8 cm大小，包膜完整，與左上肺粘連致密、融合，左下肺可見約3 mm×2 mm×2 cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，行縱隔腫瘤切除+左上肺葉切除+左下肺楔形形切除術(shù)，術(shù)后帶經(jīng)口氣管插管回科室重癥監(jiān)護(hù)室，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染等對(duì)癥支持治療。病理檢查診斷為原始神經(jīng)外胚層腫瘤；1個(gè)月后行6個(gè)周期的化療出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理患兒年齡小，病情重，預(yù)后差，家屬難以接受，探視人員也較多，容易在小孩面前暴露悲哀的情緒，影響小孩的心理狀態(tài)，因此護(hù)士要加強(qiáng)孩子家屬的心理疏導(dǎo)，建議患兒家屬及探視人員盡量不要在小孩面前流露出不良的情緒，以樂觀的狀態(tài)展現(xiàn)在孩子面前，多給予孩子溫馨的關(guān)愛，讓孩子有良好的心態(tài)積極接受治療。對(duì)于孩子的心理狀況護(hù)士要加強(qiáng)關(guān)注，以親切和藹的態(tài)度時(shí)刻關(guān)心患兒，及時(shí)處理患兒的不適，多給予患兒鼓勵(lì)，拉近與患兒間的心理距離，取得患兒的信任，同時(shí)讓孩子樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)護(hù)理完善術(shù)前常規(guī)檢查；積極控制疾病相關(guān)癥狀：抗炎、止咳；高熱時(shí)給予降溫處理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防受涼感冒而引起病情加重；做好術(shù)前相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，告知患兒術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀及需要患兒配合的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效呼吸及咳嗽，在病情穩(wěn)定的情況下帶孩子到監(jiān)護(hù)室熟悉環(huán)境，避免術(shù)后患兒麻醉清醒后處于陌生的環(huán)境中而感到恐懼不安。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的管理

2.2.1.1 人工氣道的管理患兒回監(jiān)護(hù)室后護(hù)士立即確認(rèn)氣管插管的位置并妥善固定氣管插管，觀察雙側(cè)胸廓起伏是否正常，聽診雙肺呼吸音，確定氣管插管是否處于合適的位置，必要時(shí)行床邊胸片檢查，妥善固定人工氣管：采用3M自粘棉布伸縮膠布加襯帶雙固定[3]，防止小兒人工氣管意外脫出及非計(jì)劃性拔管影響疾病的救治；隨時(shí)觀察處理呼吸機(jī)的異常工作狀況，防止小兒氣管插管因材質(zhì)軟細(xì)而打折、扭曲、受壓、脫出影響治療效果。

2.2.2.2 保持呼吸道通暢根據(jù)患兒病情隨時(shí)調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解機(jī)體呼吸功能狀況；及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸引分泌物前做好充分的準(zhǔn)備：患兒清醒時(shí)做好解釋工作取得配合；選擇合適的吸痰管，吸引前后呼吸機(jī)給予純氧吸入，吸引時(shí)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔迅速；吸引過(guò)程中注意觀察患兒心率、心律、血壓及口唇顏色，出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度降低、心率增加或減慢、心律不齊等，應(yīng)立即停止吸引；隨時(shí)清理口、鼻腔的分泌物，吸引口鼻腔分泌物時(shí)負(fù)壓不可過(guò)大，以免損傷口鼻腔的黏膜引起出血；停用呼吸機(jī)拔除氣管插管后，行鼻導(dǎo)管氧氣吸入，觀察患兒呼吸情況：有無(wú)喉頭水腫情況的發(fā)生、有無(wú)呼吸困難，定時(shí)行胸部體療及霧化吸入，指導(dǎo)患兒進(jìn)行有效咳嗽咳痰，減少肺不張及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 出血的觀察與護(hù)理患兒年齡小，手術(shù)大，手術(shù)創(chuàng)面較大，患兒自身體質(zhì)較差，多種因素均容易引起術(shù)后大出血，因此護(hù)士應(yīng)注意觀察胸腔引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量；隨時(shí)觀察生命體征的變化，正確判斷病情的變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理；遵醫(yī)囑術(shù)后24 h內(nèi)每4 h查血?dú)夥治?，了解血紅蛋白、電解質(zhì)及呼吸功能的動(dòng)態(tài)變化；定時(shí)擠壓引流管，防止引流管堵塞；妥善固定引流管，所有引流管均采用雙固定方法，防止引流管意外脫出，保持引流管的引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折；遵醫(yī)囑使用止血藥物，積極有效地預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理開胸手術(shù)是術(shù)后疼痛最為劇烈的手術(shù)之一，造成術(shù)后疼痛的主要原因有胸壁與肋間肌肉的切開、韌帶損傷、胸膜炎癥反應(yīng)及胸腔引流管的刺激等[4]，再加上患兒年齡小，耐受性差，術(shù)后劇烈疼痛直接影響呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽、排痰[4]，因此護(hù)士在患兒帶呼吸機(jī)期間密切觀察患兒表情，詢問(wèn)患兒感受，盡量減少患兒術(shù)后因疼痛、不耐管、人機(jī)對(duì)抗而增加呼吸肌做功等加重患兒身體不適，影響患兒休息。術(shù)后根據(jù)病情在患兒帶呼吸機(jī)期間適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)密切觀察患者生命體征的變化特別是血壓的變化，警惕鎮(zhèn)靜藥物引起低血壓的發(fā)生；使用鎮(zhèn)靜藥物期間隨時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，便于掌握合理的用量；患兒停用呼吸機(jī)后護(hù)士隨時(shí)根據(jù)視覺模擬評(píng)分法[5](0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛；4～6分：比較痛；9分：非常痛；10分：劇痛)評(píng)估患兒疼痛狀況。評(píng)定患兒為輕微痛時(shí)適當(dāng)鼓勵(lì)患兒，做好心理護(hù)理，輕輕撫觸患兒，促進(jìn)患兒盡量達(dá)到自我控制能耐受輕微疼痛的目的；評(píng)定為4分及以上時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。通過(guò)以上鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的處理，最大限度地緩解患兒術(shù)后不適感，確?；純禾幱谑孢m狀態(tài)促進(jìn)休息與睡眠，促進(jìn)患兒大手術(shù)后機(jī)體的修復(fù)，同時(shí)使患兒主動(dòng)的配合咳嗽咳痰及呼吸訓(xùn)練，從而有效的預(yù)防肺不張和肺部感染的發(fā)生。

2.2.4 管道的管理妥善固定各引流管，做到保持通暢、標(biāo)識(shí)清晰、妥善固定、連接牢固。首先是輸液管路的管理，保持輸液管路密閉，各連接點(diǎn)無(wú)松動(dòng)、無(wú)漏氣漏液；嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換輸液器、三通，保持中心靜脈置管穿刺部位清潔干燥，導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)24 h消毒并更換敷貼，注意觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)青紫、腫脹，穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔管；保持管腔通暢，及時(shí)更換液體，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，根據(jù)中心靜脈壓、心率、血壓、尿量隨時(shí)調(diào)整輸液速度，中心靜脈導(dǎo)管封管時(shí)注意抽回血，防止管壁血凝塊進(jìn)入血液循環(huán)。其次是引流管的管理，胸腔引流管注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，定時(shí)擠壓引流管，術(shù)后6 h內(nèi)每15～30 min擠壓1次，以后根據(jù)患者引流量及病情逐步減少擠壓次數(shù)；尿管的護(hù)理，合理固定尿管：尿管球囊注水固定后再將尿管在大腿前側(cè)以膠布固定，防止?fàn)坷蚬芤鸹純翰贿m，尿道口每日清潔，護(hù)士隨時(shí)觀察尿液的顏色、量，及時(shí)處理小兒尿管因管腔小而堵塞等情況的發(fā)生，患兒病情穩(wěn)定后即拔除尿管。

2.2.5 基礎(chǔ)護(hù)理保持床單位及皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身拍背，注意保護(hù)骨突處皮膚，防止壓瘡的發(fā)生；做好口腔護(hù)理，使用機(jī)械通氣期間每日以生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗，拔除經(jīng)口氣管插管后常規(guī)行口腔護(hù)理；患兒能進(jìn)食時(shí)護(hù)士應(yīng)積極鼓勵(lì)患兒進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素及粗纖維食物，盡量提供充足的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

2.2.6 出院指導(dǎo)囑患兒及家屬出院后注意患兒的休息，避免感冒受涼，積極防治上呼吸道感染及其他感染；注意營(yíng)養(yǎng)，盡量為患兒提供高熱量、高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，提高機(jī)體抵抗力；由于PNET患者復(fù)發(fā)率高,囑患兒家屬定期到醫(yī)院復(fù)診和根據(jù)醫(yī)生的診療方案進(jìn)行下一步治療。

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R473.72

B

1003—6350（2013）18—2803—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1173

2013-01-24)

尹熙。E-mail：yinxi22@yeah.net