黃更珍，賀國斌，張耀丹

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消內(nèi)化科1，神經(jīng)內(nèi)科2，四川 南充 637000)

急性十二指腸穿孔是臨床上常見的急腹癥，診斷并不困難，但因穿孔的時(shí)間、位置、誘因及病情輕重程度不同，臨床表現(xiàn)與急性重癥胰腺炎及其相似，容易導(dǎo)致誤診。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治1例初診為急性重癥胰腺炎的急性十二指腸穿孔患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 病例簡介

患者尹某，男，74歲，2013年1月16日因“腹痛4+d”入院。入院前4+d，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)疼痛，呈劇烈絞痛，改變體位不緩解，無放射及牽涉痛，伴腹脹，伴肛門停止排便排氣，院外灌腸后排除少量糞渣，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無腹鳴腹塊，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“急性胰腺炎”，經(jīng)治療后腹痛稍緩解，但仍有腹脹，為求進(jìn)一步診治遂入院。發(fā)病以來，精神差，未進(jìn)食，小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往無胃、十二指腸球部潰瘍病史。無藥物過敏史。查體：體溫36.8℃，脈搏107次/min，呼吸20 次/min，血壓 172/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神較差，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。唇無紫紺，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺可聞及干濕性鳴音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部高度膨隆，呈尖腹，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹肌緊張，全服散在壓痛、反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下觸及不滿意，墨菲征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，無反跳痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音2～3次/min。血常規(guī)：白細(xì)胞：13.52×109/L，中性粒細(xì)胞(N)：11.89×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(GR1)：88.1%，血小板：82×109/L。尿常規(guī)：未見異常。生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AS-T)：46.9U/L，總蛋白：(TP)61.4g/L，白蛋白(ALB)：30.3 g/L，球蛋白(GLOB)：31.1 g/L，A/G：0.97。腫標(biāo)：甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9)均未見異常。術(shù)前凝血：凝血酶原時(shí)間(PT)：13.2s，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：30.1s，凝血酶時(shí)間(TT)：18.6s，纖維蛋白原濃度(FIB)：3.75 g/L，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量：20.7 Ug/ml。輸免：anti-HBC(+)，CRP：147 mg/L。心肌酶譜+B型尿鈉肽(BNP)：肌紅蛋白：143ng/mL，BNP：376.3pg/L。血?dú)夥治觯篕+：3.69mmol/L，Na+：134mmol/L，Ca2+：0.89mmol/L，葡萄糖：16.59 mmol/L，紅細(xì)胞比積0.33。血淀粉酶：575.9 U/L，脂肪酶：364 U/L，胰淀粉酶：262.3 U/L，腎功能正常。腹部平片：腸郁張。腹部B超示：腹水，胰腺顯像不清。胸部及上腹部增強(qiáng)CT提示：(1)右肺上中下葉及左肺下葉炎性病灶，肺氣腫；(2)主動脈鈣化；(3)雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)葉間裂積液；(4)右腎周、右側(cè)中上腹腔及腹膜上述改變，考慮局限性腹膜炎、腹膜腔積液。(5)前列腺肥大、鈣化；腹腔穿刺抽出淡紅色血性液體20ml，淀粉酶524U/L，鏡檢：紅細(xì)胞(++)，膿球(++)。診斷：1.急性重癥胰腺炎2.雙肺感染3.原發(fā)性高血壓3級(極高危組)。并請外科會診也考慮急性重癥胰腺炎，予禁食、抑酸、抗感染、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液等內(nèi)科保守治療措施，腹痛較前有所減輕，但發(fā)熱持續(xù)，血象進(jìn)一步升高，達(dá)17.89×109/L，其病情無明顯緩解，臨床表現(xiàn)與重癥胰腺炎不符，結(jié)合患者病史及CT等輔查結(jié)果，考慮消化道穿孔，予剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查胰腺未見異常，胰腺、腹膜、小腸系膜及腸壁充血水腫，大網(wǎng)膜右下移位，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)液體400 ml，闌尾充血水腫，大小約6 cm×0.6 cm，發(fā)現(xiàn)十二指腸球后壁有一個(gè)直徑約0.5 cm的穿孔，行十二指腸修補(bǔ)縫合術(shù)及腹腔引流，并行闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素抗感染，患者術(shù)后恢復(fù)良好出院。

2 討論

2.1 誤診原因分析 本例患者起病隱匿，病程較短，臨床癥狀及體征不典型，缺乏特異性表現(xiàn)，且無影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)，是導(dǎo)致誤診的重要原因之一。臨床醫(yī)師未仔細(xì)詢問病史，對臨床表現(xiàn)未仔細(xì)鑒別，對病史及體征未進(jìn)行深入分析，對十二指腸穿孔缺乏足夠的認(rèn)識，診斷思維局限，且未與影像醫(yī)師進(jìn)行交流，導(dǎo)致誤診。過度依賴B超檢查結(jié)果，以“胰腺炎”一種病患解釋相關(guān)臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診。對腹腔穿刺抽出液未能行常規(guī)鏡檢是導(dǎo)致誤診原因之一。影像醫(yī)師對疾病認(rèn)識不足，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，誤診為“胰腺炎”，且未能和臨床醫(yī)師交流意見及查詢病史，也是誤診的原因之一[1-3]。

2.2 減少誤診的措施 我們對急腹癥患者要仔細(xì)詢問病史及體格檢查，密切觀察病情變化、相關(guān)癥狀及體征，仔細(xì)了解病史和發(fā)病過程，動態(tài)觀察腹部體征變化，完善腹部影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)請相關(guān)科室會診以協(xié)助診治。要重視消化道穿孔以急性胰腺炎的鑒別。急性十二指腸穿孔一般有潰瘍病史，但本例患者無明顯的潰瘍病史且突然起病，提醒我們突發(fā)腹痛既往無潰瘍病史亦不能排除消化道穿孔的可能。消化道穿孔患者腹痛往往較劇烈，且難以忍受，很快擴(kuò)散至全腹。急性胰腺炎主要有腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)，及時(shí)行血、尿淀粉酶檢查及腹部增強(qiáng)CT，必要時(shí)作腹水淀粉酶檢查可確診。合理選擇影像學(xué)檢查是防止誤診的方法之一。B超、CT等影像學(xué)檢查本身均有其優(yōu)劣勢，需合理選用且相互結(jié)合，才能提高診斷率，減少誤診的發(fā)生。影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師對可疑病例應(yīng)相互溝通交流，盡量避免或減少誤診。術(shù)中認(rèn)真探查也是避免漏診、誤診的重要方法之一。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變與臨床表現(xiàn)不符時(shí)，需擴(kuò)大切口進(jìn)一步探查，以減少不必要的誤診、漏診。此外，需加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的臨床思維培養(yǎng),加強(qiáng)對十二指腸穿孔的認(rèn)識，提高診斷率。

總之，只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能提高十二指腸穿孔的診斷率，改善患者的預(yù)后[4]。

[1]史 勇,熊進(jìn)文,黃海球.老年人上消化道穿孔37例治療體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(22)：255-256.

[2]楊光明,吳根信.56例上消化道穿孔臨床資料分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(9)：1153-1155.

[3]汪淑娟,田萬管,賈立靜,等.消化道穿孔臨床特點(diǎn)與診斷分析[J].中國醫(yī)藥,2011,6(5)：592-593.

[4]劉偉杰.急性胰腺炎和上消化道穿孔的鑒別診斷[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(36)：58-59.