劉陽，吳貴強(qiáng)，蔣正方

(綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川綿陽621000)

顯微手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤89例臨床分析

劉陽，吳貴強(qiáng)，蔣正方

(綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川綿陽621000)

目的觀察顯微鏡切除腦膠質(zhì)瘤的療效。方法回顧性分析89例經(jīng)顯微鏡下切除術(shù)治療的腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，術(shù)后隨訪3年。結(jié)果89例中全切除65例(73.03%)，次全切14例(15.73%)，部分切除10例(11.24%)。所有病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。隨訪70例，術(shù)后存活1年以上者57例(81.43%)，存活2年以上者50例(71.43%)，3年以上存活44例(62.86%)。結(jié)論顯微鏡手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤療效滿意、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，值得推廣。

顯微手術(shù)；膠質(zhì)瘤；療效

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)病率最高、預(yù)后較差的一種顱內(nèi)惡性腫瘤，其腫瘤細(xì)胞對(duì)腦組織有很強(qiáng)的嗜居性，而且手術(shù)時(shí)膠質(zhì)瘤常難以全切，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后差的主要原因[1]。傳統(tǒng)開顱手術(shù)并發(fā)癥多、預(yù)后較差。我科自2006年始采用顯微鏡輔助下手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料89例腦膠質(zhì)瘤患者均系本科室2006年10月至2010年2月收治病例，其中男性49例，女性40例，年齡12～68歲，平均(43.7±15.0)歲。病程20 d～2年，平均(6±1.2)個(gè)月?；颊咝g(shù)前頭痛42例，嘔吐12例，不全癱24例，偏身感覺障礙20例，癲癇15例，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)10例，不全性失語11例，記憶減退15例，全部病例均有視乳頭水腫。全部病例術(shù)前均行MRI增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為長(zhǎng)T1，T2信號(hào)，有不均勻強(qiáng)化，病變呈實(shí)性或囊實(shí)性，部分可見包膜，周圍存在不同程度水腫。腫瘤最小為2 cm×3 cm×4 cm，最大為8 cm×9 cm×8 cm，額葉33例、顳葉28例，頂枕區(qū)19例、小腦半球9例。

1.2 手術(shù)方法本組均在氣管插管全麻下常規(guī)開顱，根據(jù)腫瘤部位選取冠狀入路，翼點(diǎn)入路，翼點(diǎn)擴(kuò)大入路，枕下后正中或旁正中入路打開。切開硬膜后即開始應(yīng)用顯微鏡，根據(jù)腦壓情況打開腦池放出腦脊液減壓，大部分病例選擇經(jīng)腦溝進(jìn)入，少數(shù)經(jīng)腦回直接進(jìn)入，腫瘤大多呈紫紅色、黃褐色，多數(shù)性狀為魚肉狀。切除時(shí)選取離腫瘤最近的非功能區(qū)、無或少血管區(qū)，在鏡下辨認(rèn)分離腫瘤外圍與正常腦組織間水腫膠質(zhì)帶進(jìn)行分離，邊電凝邊分離，采用纖絲與棉片結(jié)合保護(hù)腦組織，分塊切除直至腫瘤完全切除。3例急診減壓手術(shù)在肉眼下行部分瘤內(nèi)切除快速降低顱內(nèi)壓，然后再應(yīng)用顯微鏡切除剩余腫瘤。

2 結(jié)果

本組無死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)，星型細(xì)胞瘤Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)7例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤6例，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤8例，室管膜瘤8例。切除程度以鏡下和術(shù)后影像學(xué)檢查為準(zhǔn)，全切除65例(73.03%)，次全切14例(15.73%)，部分切除10例(11.24%)。本組患者隨訪3年，獲得隨訪70例，術(shù)后存活1年以上者57例(81.43%)，存活2年以上者50例(71.43%)，存活3年以上者44例(62.86%)。

3 討論

膠質(zhì)瘤難以全切且復(fù)發(fā)率較高，是神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的較為棘手的疾病之一。手術(shù)仍然是目前治療膠質(zhì)瘤最主要的方法[1]，越來越多的學(xué)者已經(jīng)意識(shí)到患者的生存期受腫瘤切除程度的影響極大。文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)，手術(shù)方式的選擇，腫瘤的是否最大限度的切除特別是高級(jí)別膠質(zhì)瘤直接影響到患者的預(yù)后[2]。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)常采取傳統(tǒng)大骨瓣開顱，將肉眼看到的腫瘤組織盡數(shù)切除以提高膠質(zhì)瘤的切除程度，從而造成了正常腦組織的不必要損傷，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。隨著近年來顯微神經(jīng)外科的開展，顯微手術(shù)的應(yīng)用取得了較明顯的臨床效果。通過臨床實(shí)踐我們認(rèn)為值得引起重視的有如下一些問題。

有學(xué)者認(rèn)為選好合適的手術(shù)入路有助于術(shù)中顯微鏡的使用，在良好的入路下顯微鏡僅需在手術(shù)時(shí)微調(diào)即可實(shí)現(xiàn)滿意視角，對(duì)腦組織的牽拉影響小[3]，這對(duì)于全切腫瘤、保留重要腦功能極為關(guān)鍵。因此需要在手術(shù)前確定腫瘤的體表投影，明確重要功能區(qū)與腫瘤的位置關(guān)系，設(shè)計(jì)合理的手術(shù)入路。如腫瘤位于中央溝之前時(shí)，應(yīng)選擇仰臥位額葉入路；腫瘤位于中央溝以后時(shí)，宜采取側(cè)俯臥位頂葉入路。腫瘤位于皮質(zhì)下淺層時(shí)宜采用腦回間溝入路；在重要功能區(qū)且位置較深在的腫瘤，可選擇盡量避開重要功能區(qū)，在血管相對(duì)稀少的皮質(zhì)切開至腫瘤。術(shù)中切忌為了強(qiáng)求腫瘤全切而手術(shù)，位于功能區(qū)的殘余腫瘤可在術(shù)后輔助放化療。

一般而言，很多膠質(zhì)瘤尤其是高級(jí)別腫瘤肉眼觀色澤深于周圍腦組織，周圍腦組織水腫帶常伴有廣泛的膠質(zhì)增生，可被視為全切的內(nèi)側(cè)解剖標(biāo)志[4]。應(yīng)選取合適的角度，充分放大術(shù)野，鏡下謹(jǐn)慎辨識(shí)腫瘤與局部正常、水腫腦組織質(zhì)地、顏色、血供的不同，并結(jié)合影像學(xué)資料加以確認(rèn)，沿腫瘤外周膠質(zhì)水腫帶與腦組織間隙分離腫瘤一般不會(huì)傷及正常組織。當(dāng)水腫帶與腫瘤界限難以區(qū)別時(shí)，應(yīng)停止切除，留下少許腫瘤組織，術(shù)后行相應(yīng)的放化療。

當(dāng)腫瘤位于重要血管周圍時(shí)，要高度關(guān)注這些血管的保護(hù)[4-5]。當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)在側(cè)裂、基底節(jié)、丘腦等區(qū)域時(shí)，這些區(qū)域穿支血管密布，走行方向交錯(cuò)，形成復(fù)雜的血管網(wǎng)，術(shù)者需要保持極大的耐心，精心分離腫瘤邊界，最大程度避免血管損傷。當(dāng)粗大血管表面覆蓋蛛網(wǎng)膜鞘時(shí)，分離腫瘤時(shí)注意不要破壞蛛網(wǎng)膜，完整保留其結(jié)構(gòu)有助于神經(jīng)功能的保留。若腫瘤包繞在大血管周圍時(shí)，注意不可將腫瘤從血管上直接分離。因部分被腫瘤包裹的血管看似腫瘤供血血管，實(shí)則是大血管的分支血管[6]，即過路血管從此處穿過營養(yǎng)正常腦組織，或者腫瘤可能已經(jīng)侵蝕血管壁，粗暴分離可能導(dǎo)致難以控制的出血，本組有部分腫瘤未能全切，與腫瘤周邊血供較豐富或包裹大血管有關(guān)。除了動(dòng)脈的保護(hù)外，對(duì)諸如側(cè)裂靜脈、Rolando氏靜脈、Labbe靜脈等也需格外注意，避免術(shù)后出現(xiàn)后果嚴(yán)重的梗塞或腦水腫。

另外，術(shù)中打開顱骨時(shí)可予以甘露醇125 ml快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓。打開硬膜后，可選擇打開就近的蛛網(wǎng)膜間隙或腦池，在充分釋放腦脊液使顱內(nèi)壓下降滿意后再行手術(shù)切除，特別是一些高級(jí)別膠質(zhì)瘤腦水腫比較明顯時(shí)更應(yīng)該注意在切除腫瘤前通過釋放腦脊液獲得足夠的操作空間。我們?cè)谑中g(shù)中使用電凝止血時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)該血管為腫瘤供血血管，電凝時(shí)僅限于腫瘤供應(yīng)血管，不盲目處理鄰近腫瘤的較粗大血管，從而避免發(fā)生不良后果。術(shù)中借助腦自動(dòng)牽開器暴露病變，自動(dòng)牽開器牽開皮質(zhì)寬度不超過2 cm，且在腦組織上直接墊纖絲，纖絲上放棉片以保護(hù)腦組織，將微侵襲降低到最低限度。術(shù)中切除腫瘤時(shí)先對(duì)腫瘤周邊膠質(zhì)增生帶進(jìn)行分離，邊分離邊用棉片與纖絲保護(hù)分離面正常腦組織，纖絲直接接觸腦組織，以保存功能和減少對(duì)周圍組織的損傷，同時(shí)可減少使用電凝止血帶來的神經(jīng)廢損，而且在術(shù)中使用滴水電凝，可有效減少熱傳導(dǎo)損傷。另外，術(shù)后注重對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和處理，也是手術(shù)獲得成功的重要環(huán)節(jié)。盡管膠質(zhì)瘤的預(yù)后受多種因素的影響[7-8]：(1)腫瘤部位、分級(jí)、血管增生；(2)手術(shù)切除程度；(3)患者年齡、術(shù)前KPS評(píng)分及術(shù)后放化療治療情況等。但我科使用顯微鏡手術(shù)，腫瘤切除相對(duì)徹底，損傷小，可能是本組病例術(shù)無手術(shù)死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥和生存期延長(zhǎng)的重要原因。

[1]溫林豹,陳剛.膠質(zhì)瘤的治療策略[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(4):382-384.

[2]白紅民,王偉民,梁樹杰,等.腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤的現(xiàn)代手術(shù)策略[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2011,8(5):245-248.

[3]Domonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas[J].J Neurooncol,1996,29(3):239-248.

[4]張勇,周幽心,孫春明,等.顯微手術(shù)治療外側(cè)裂膠質(zhì)瘤的探討[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(11):12-13.

[5]陶勝忠,牛光明,尹先印,等.外側(cè)裂區(qū)膠質(zhì)瘤的顯微外科治療[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(12):9-10.

[6]陳亢實(shí),郭艷峰,高建洲,等.邊緣系統(tǒng)低分化膠質(zhì)瘤應(yīng)用顯微鏡手術(shù)廣泛性切除的效果[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(9): 1114-1115.

[7]王鵬,焦保華.腦膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后多因素生存分析與相關(guān)性研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,2010,18(6):417-421.

[8]毛捷,黃軍,黃純海,等.膠質(zhì)瘤術(shù)后預(yù)后因素的分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2008,8(5):902-904.

Clinical analysis of microsurgery resection of glioma:a report of 89 cases.

LIU Yang,WU Gui-qiang,JIANG Zheng-fang.Department of Neurosurgery,the Third Hospital of Mianyang,Mianyang 621000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo explore the therapeutic effect of microsurgery resection of glioma.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 89 cases of glioma treated by microscopic resection.A 3-year follow-up was performed.ResultsTotal removal of glioma was achieved in 65 cases(73.03%),with subtotal removal in 14 cases(15.73%)and substantial removal in 10 cases(11.24%).No death and severe complications were found. Among the 70 patients followed up,57(81.73%)survived more than 1 year,50(71.43%)survived more than 2 years, 44(62.86%)survived more than 3 years.ConclusionMicrosurgery can be popularized to treat glioma because of satisfactory effect,less damage,and few complications.

Microsurgery;Glioma;Therapeutic effect

R739.41

B

1003—6350(2013)18—2736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1140

2013-03-24)

四川省科技廳應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(編號(hào)：2010JY0103)

蔣正方。E-mail：liu10012002@sina.com