李 良，陳運(yùn)慶，李海波，伍 星

(雙流縣第一人民醫(yī)院外三科，四川 雙流 610200)

自2009-2010年，筆者共收治髕骨上下極骨折28例，采用帶線錨釘內(nèi)固定治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男性20例，女性8例，年齡18～68歲，平均39歲。其中車禍傷10例，跌傷14例，高處墜落傷4例；髕骨上極骨折6例，髕骨下極骨折22例；受傷至手術(shù)時(shí)間為2～6 d。采用5.0 mm Twinfix帶線錨釘固定(美國施樂輝公司生產(chǎn)，1枚錨釘有2條線)

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，取髕骨正中直切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜、深筋膜下鈍性分離至髕骨上、下極，清理膝關(guān)節(jié)腔結(jié)血，沖洗、探查關(guān)節(jié)腔。下極骨折：將近骨折端外翻，以髕骨中軸為標(biāo)志，將1、2枚帶線錨釘平行于肢體縱軸方向，轉(zhuǎn)動手柄、擰入，埋入深度1 cm(如果骨質(zhì)疏松者，可適當(dāng)多埋)。將遠(yuǎn)骨折端作5等份(2枚帶線錨釘)，分別將對應(yīng)的4條線穿過遠(yuǎn)骨折端，自髕骨下極及髕韌帶移行部穿處。如遠(yuǎn)骨折端為粉碎性骨折，則直接穿過髕韌帶，抬高小腿下端，使膝關(guān)節(jié)完全伸直，直視下骨折復(fù)位，將4根線拉緊兩兩打結(jié)，為防止線結(jié)松脫，應(yīng)多打幾個(gè)結(jié)，并將殘余錨釘線緊貼髕骨周邊環(huán)形縫合2圈，結(jié)扎固定。緩緩屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，檢查骨折復(fù)位及穩(wěn)定程度，并用手指觸摸關(guān)節(jié)面檢查是否平整，沖洗切口，縫合關(guān)節(jié)囊，修補(bǔ)破裂韌帶擴(kuò)張部和髕前筋膜，縫合皮膚。髕骨上極骨折以同樣方法予固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用棉墊加壓包扎。術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉，第3天開始行小角度（30°）CPM鍛煉，并逐步加大，1個(gè)月后開始逐步負(fù)重鍛煉，以利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組28例均獲隨訪10～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后DR片示骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物無松動，28例切口一期愈合，其中出現(xiàn)切口下血腫1例，這1例在出院后10 d（術(shù)后23 d，切口愈合后）因膝部皮膚化學(xué)藥物燒傷后切口感染，線頭外露致經(jīng)患肢石膏外固定，傷口換藥、取出縫合線結(jié)等治療治愈。無錨釘脫落、骨折移位病例。28例骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間9周。采用Lysholm評分[1]，積分達(dá)95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為可，＜64分為差：膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)19例，良5例，可3例，差1例，優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

臨床治療髕骨上下極骨折的方法很多，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，更多的是采取張力帶鋼絲、髕骨環(huán)抱器等固定，但因骨折塊小，找不到固定點(diǎn)，很難起到良好、穩(wěn)定的固定作用。臨床屢有術(shù)后張力帶將碎骨塊切割導(dǎo)致骨折移位，或出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⑥D(zhuǎn)動、脫落，鋼絲斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，往往需要下肢石膏外固定，但長期石膏外固定限制了膝關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。所以部分學(xué)者采取髕骨部分切除，但由于髕骨部分切除，使髕骨下移，髕股關(guān)節(jié)面對合關(guān)系發(fā)生改變，髕骨將產(chǎn)生“錯(cuò)格”現(xiàn)象，破壞了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。帶線錨釘固定是通過錨釘和線連接，通過近骨折端錨釘?shù)妮S心固定，遠(yuǎn)骨折端線的分散固定，加強(qiáng)、重疊縫合力量。由于錨釘線環(huán)繞整個(gè)髕骨周圍，并使周邊應(yīng)力多方向向中心內(nèi)聚力，從而使骨折塊向中心聚結(jié)，達(dá)到多位固定的作用，有效防止骨折分離移位，防止髕骨懸轉(zhuǎn)。多枚錨釘有分散應(yīng)力及抗旋轉(zhuǎn)扭力作用[3]。而且該術(shù)式最大程度地恢復(fù)了髕骨的完整性及伸膝裝置的連續(xù)性，同時(shí)達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，可以進(jìn)行早期功能鍛煉[4]。通過本組28例手術(shù)體會，該術(shù)式簡單，易行，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，一般在30～40 min內(nèi)完成，術(shù)后DR片示骨折復(fù)位好；并通過10～24個(gè)月(平均16個(gè)月)隨訪，切口一期愈合，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間9周。無錨釘脫落、骨折移位病例。采用Lysholm評分[1]，膝關(guān)節(jié)功能良好，優(yōu)良率為85.7%。

3.1 術(shù)式優(yōu)點(diǎn) (1)帶線錨釘是一種末端帶線的鈦釘，錨釘直接錨入髕骨體，直視下骨折復(fù)位，將帶線拉緊兩兩打結(jié)，能夠簡便的完成韌帶-骨接觸縫合固定，恢復(fù)髕骨下極原有形態(tài)，起到良好的下極粉碎性骨折復(fù)位，同時(shí)尾端帶線行髕韌帶修補(bǔ)，重建；(2)保留了髕骨下極，保留了伸膝裝置的功能長度，最大限度保護(hù)了髕骨的功能，減少了與關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有關(guān)的并發(fā)癥；(3)錨釘帶線具有生物降解性和良好的組織相容性，無毒且強(qiáng)度大，其強(qiáng)度超過普通鋼絲[5]，其強(qiáng)度足夠維持伸膝裝置的完整性，為早期功能鍛煉提供了保證，有效地減少膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥；4）錨釘為自攻鈦合金螺絲釘，有良好組織相容性，并深埋骨質(zhì)內(nèi)，無需二次手術(shù)，避免患者再次手術(shù)痛苦。

3.2 注意事項(xiàng) (1)建議采取兩枚錨釘固定，錨釘應(yīng)置于髕骨中心軸等分點(diǎn)，埋入骨折端足夠深，至少1 cm以上，以起到良好的對位及應(yīng)力分散作用；(2)錨釘線打結(jié)固定后用殘余線環(huán)形固定兩周，可以起到更好的加壓固定作用，并將髕骨下極結(jié)扎線埋入髕韌帶下，荷包縫合結(jié)扎線打在髕骨上緣，并埋入股四頭肌腱內(nèi)，避免過多結(jié)扎線集中在髕韌帶淺面，形成較大線團(tuán)，刺激皮膚，造成局部不適或線頭排異反應(yīng)（本組1例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、經(jīng)久不愈除了與局部損傷有關(guān)外與此有明顯關(guān)聯(lián)）；(3)髕骨下極為無關(guān)節(jié)面骨折，是髕腱的附著點(diǎn)，骨折后碎骨折塊易移位，由于髕骨的血液供應(yīng)來源于膝上內(nèi)、下血管組成的髕骨血管叢，故顯露、復(fù)位時(shí)避免剝離下極骨塊表面髕前腱膜及附著髕韌帶，充分保證下極有筋膜及髕韌帶等軟組織相連；(4)骨折固定完畢后要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，檢查骨折塊穩(wěn)定程度，檢查有無分離；(5)修補(bǔ)髕前筋膜、縫合深筋膜、皮下、皮膚時(shí)最好取膝關(guān)節(jié)屈曲位，或邊縫合時(shí)邊屈伸膝關(guān)節(jié)，以檢查縫合的松緊度，以防術(shù)后功能鍛煉時(shí)縫線斷裂至皮下積血積液，造成切口感染或裂開(本組1例術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫與此有關(guān))。

總之，我們認(rèn)為該術(shù)式具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、所用手術(shù)器械少、固定牢靠、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療髕骨上下極骨折較為滿意的術(shù)式，即使骨質(zhì)較疏松的患者也能起到牢固固定作用。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：996-998.

[2]李小榮,黃鳳琪,張茗慧.髕骨下極粉碎性骨折保留下極內(nèi)固定手術(shù)新方法[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4)：345-346.

[3]Khazen GE,Wilson AN,Ashfap S,et al.Fixation of calcaneal avulsion fractures using screws with and without suture anchors：a biomechanical investigation[J].FootAnkleInt,2007,28(11)：1183-1186.

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[5]肖文興,楊軍琪,劉 列,等.雙固定螺釘內(nèi)固定治療急性髕韌帶起點(diǎn)損傷[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(10)：934-935.