甘露，張忠云，黃桂曉，趙磊，段啟林，曾靜，李偉東

（深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518000）

單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石28例

甘露，張忠云，黃桂曉，趙磊，段啟林，曾靜，李偉東

（深圳市第五人民醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳518000）

目的探討單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石的有效性。方法回顧分析2009年6月至2012年10月收治的28例鹿角狀腎結(jié)石患者的臨床資料，上述患者均接受單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道或鈥激光碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療，一期先行單通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道或鈥激光碎石術(shù)，二期截石斜仰臥位下聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果一期手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為135 min，二期手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為90 min，結(jié)石總清除率為89.28%（25/28）。3例患者殘留結(jié)石，大小分別0.6～1.2 cm，其中2例術(shù)后4周接受體外沖擊波碎石治療。術(shù)后隨訪，3例殘留結(jié)石患者2～6個(gè)月結(jié)石全部排出。結(jié)論單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，方法安全、有效，可作為鹿角狀腎結(jié)石的治療方法。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；輸尿管軟鏡

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療鹿角狀腎結(jié)石的首選方法，但仍存在出血風(fēng)險(xiǎn)大、殘石等問(wèn)題，如何降低減少腎實(shí)質(zhì)、血管損傷和降低殘石率是PCNL手術(shù)的關(guān)鍵。2009年6月至2012年10月，我們采用一期單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光或氣壓彈道碎石結(jié)合二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療鹿角狀腎結(jié)石28例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組28例，男性17例，女性11例，年齡26～68歲，平均42歲。左側(cè)9例，右側(cè)19例，患者術(shù)前行超聲、KUB、IVP、CT檢查（肌酐大于200μmol/L者不行IVP檢查）。28例均為鹿角狀腎結(jié)石，結(jié)石大小(2.3 cm×3.1 cm)～(3.0 cm×4.8 cm)，平均2.6 cm×3.8 cm。血肌酐正常者23例，不同程度升高者5例(211～405μmol/L)。合并高血壓病5例，泌尿系感染13例。

1.2 治療方法高血壓患者血壓待控制平穩(wěn)2～3 d、泌尿系感染患者術(shù)前根據(jù)尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予敏感抗生素治療3 d，余患者術(shù)前30 min給予廣譜抗生素預(yù)防感染。在腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，行膀胱鏡或輸尿管鏡下患側(cè)輸尿管逆行插管(選用F7輸尿管導(dǎo)管)，后改俯臥位，上腹部下墊枕，使腎區(qū)稍高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注水充盈腎集合系統(tǒng)行人工腎積水，在B超引導(dǎo)下，以18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞(一般選后組中盞)。穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入腎集合系統(tǒng)，退出針鞘，用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲自F12漸進(jìn)擴(kuò)張通道至F20，并留置相應(yīng)的工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道。經(jīng)工作通道置入李遜鏡至腎集合系統(tǒng)，探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用氣壓彈道或鈥激光將其擊碎，利用取石鉗及灌注泵脈沖水流將結(jié)石鉗出或沖出，盡量取出李遜鏡所能探及部位的結(jié)石，術(shù)畢予留置F6輸尿管內(nèi)支架管及F20腎造瘺管，于術(shù)后第2～3天復(fù)查腹部平片或CT評(píng)估療效及了解殘石情況。殘留較多或較大結(jié)石患者，術(shù)后1周行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)?；颊呷〗厥毖雠P位，先拔除輸尿管內(nèi)支架管，后在輸尿管硬鏡引導(dǎo)下將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，再沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘（F12），Wolf輸尿管軟鏡經(jīng)工作鞘進(jìn)入腎集合系統(tǒng)內(nèi)，探查腎盂及各腎盞，尋及結(jié)石后，體積較小者先置入鈥激光光纖（200 μm），在能量10～15 J將結(jié)石擊碎，較大碎石可應(yīng)用套石籃將其套取至腎盂內(nèi)，經(jīng)原經(jīng)皮腎取石通道將其擊碎并取出。術(shù)畢常規(guī)留置F6輸尿管內(nèi)支架管及F20腎造瘺管，術(shù)后第2～3天復(fù)查KUB或CT。

2 結(jié)果

本組28例一期PCNL術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為135 min（96～150 min），一期手術(shù)后復(fù)查KUB均有結(jié)石殘留，其中上盞8例，中盞10例，下盞10例，結(jié)石殘留2～5塊，長(zhǎng)徑5～12 mm。故均行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為90 min（65～132 min），結(jié)石總清除率為89.28%（25/28）。經(jīng)二期治療后，3例患者結(jié)石殘留（均位于下盞），長(zhǎng)徑分別0.6～1.2 cm，其中2例術(shù)后4周接受體外沖擊波碎石（ESWL）治療。術(shù)后隨訪，3例殘留結(jié)石患者2～6個(gè)月結(jié)石均排出。本組患者出血明顯需要輸血治療者為2例（PCNL術(shù)后），無(wú)液氣胸及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

PCNL可作為治療大多數(shù)鹿角狀腎結(jié)石的首選方案[1]。但由于鹿角狀腎結(jié)石的結(jié)構(gòu)、位置復(fù)雜，單個(gè)通道在處理鹿角狀結(jié)石分支時(shí)較為困難，難以將結(jié)石取盡，如強(qiáng)行過(guò)度擺動(dòng)輸尿管鏡進(jìn)入各個(gè)腎盞尋找結(jié)石，易導(dǎo)致腎皮質(zhì)及腎盂腎盞撕裂造成嚴(yán)重出血，故臨床上可采用多通道取石以提高結(jié)石清除率[2-3]，但隨著穿刺通道的增加，腎實(shí)質(zhì)損傷、周圍臟器損傷和嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)亦相應(yīng)提高[4]，故尋找一種既損傷小又能有效提高清石率的方法成為泌尿外科醫(yī)生的探索方向。

輸尿管軟鏡末端彎曲度較大，無(wú)需壓迫、牽拉腎皮質(zhì)及腎盞頸就能到達(dá)腎盂及各腎盞內(nèi)，故處理鹿角狀結(jié)石的腎盞殘石效果較好。一般認(rèn)為，直徑小于2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法可考慮輸尿管軟鏡[5]，一般PCNL術(shù)后殘石均小于2 cm，故軟鏡處理殘石在大小方面較合適。本研究中，我們采用單通道PCNL聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石，結(jié)石總清除率達(dá)到89.28%，我們認(rèn)為本方法具有以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)于鹿角狀腎結(jié)石，PCNL可在一期取石過(guò)程中取出大部分腎結(jié)石，而不強(qiáng)求將結(jié)石取盡，而二期軟鏡只處理殘石，故一期及二期手術(shù)取石速度均較快；②一期術(shù)中留置輸尿管內(nèi)的雙J管可使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，有利于二期軟鏡工作鞘的置入，且間隔1周后經(jīng)皮腎工作通道無(wú)明顯出血，可保證軟鏡的視野清晰。③二期取石時(shí)，軟鏡找到結(jié)石后，如結(jié)石不大可，軟鏡原位碎石，如結(jié)石較大，可用套石籃將結(jié)石套回腎盂內(nèi)，再經(jīng)原皮腎通道碎石取石，極大地提高了碎石、取石速度；④二期輸尿管軟鏡術(shù)中因皮腎通道的存在可明顯降低腎盂壓力，其壓力較一期PCNL術(shù)中明顯降低，減少術(shù)中因腎盂內(nèi)壓增高導(dǎo)致并發(fā)感染擴(kuò)散等風(fēng)險(xiǎn)。⑤PCNL手術(shù)一般采用后組中盞作為皮腎通道，那么前組中盞作為死角無(wú)法到達(dá)，上盞及下盞有時(shí)也不易到達(dá)，而軟鏡均可到達(dá)以上各盞，互補(bǔ)較好。

相對(duì)于傳統(tǒng)PCNL術(shù)后采用ESWL治療殘石，PCNL術(shù)后采用輸尿管軟鏡有以下優(yōu)點(diǎn)：①可同時(shí)處理可能進(jìn)入輸尿管的殘石及各腎盞殘石；②效果較ESWL確切；③對(duì)于既往有多次ESWL治療或慢性腎功能不全患者，輸尿管軟鏡本身并不損傷腎實(shí)質(zhì)。但ESWL對(duì)于較小的結(jié)石仍有其作用，故二期軟鏡術(shù)后殘石我們?nèi)圆捎肊SWL治療并取得較好效果。而趙春明等[6]報(bào)道在PCNL術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用輸尿管軟鏡一期或二期治療鹿角狀結(jié)石能有效降低殘石率，取得滿意效果。但筆者認(rèn)為在PCNL術(shù)中一期聯(lián)合運(yùn)用輸尿管軟鏡時(shí)稍有出血軟鏡視野就不清，并且可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，因此更傾向于二期使用軟鏡。

綜上所述，我們認(rèn)為采用一期單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合二期輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，方法安全、有效，值得臨床推廣。

[1]葉章群.鹿角狀結(jié)石診斷治療指南[M]//那彥群,孫光.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 135-141.

[2]李遜.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL）[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2003,7(5):338-344.

[3]曾國(guó)華,鐘文,李遜,等.一期多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療鹿角狀結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(4):250-252.

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[5]Hussain M,Archer P,Penev B,et al.Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy[J].J Endourol,2010,25(1):45.

[6]趙春明,米其武,王衛(wèi)峰,等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)結(jié)合輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2): 111-112.

R699

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1003—6350（2013）18—2720—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1132

2013-02-28)

李偉東。E-mail:lhyy-urology@163.com