翁少文，王葆春

(海南省人民醫(yī)院普外一區(qū)，海南?？?70311)

快速康復(fù)外科在胃腸道手術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理進(jìn)展

翁少文，王葆春

(海南省人民醫(yī)院普外一區(qū)，海南海口570311)

快速康復(fù)外科最早由丹麥腹部外科醫(yī)生提出，該技術(shù)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采用詢證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化醫(yī)療護(hù)理措施減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，以促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。本文針對快速外科技術(shù)應(yīng)用于胃腸手術(shù)患者時的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施及其臨床意義進(jìn)行綜述。

快速康復(fù)外科；胃腸手術(shù)；護(hù)理進(jìn)展

快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)又名術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃，指的是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥發(fā)生率，并加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間的一種技術(shù)[1]。該技術(shù)涵蓋了醫(yī)療與護(hù)理的方方面面，包括外科手術(shù)技術(shù)的改良、術(shù)前患者的心理護(hù)理、術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉及相應(yīng)護(hù)理、術(shù)后的病情觀察及有效鎮(zhèn)痛等內(nèi)容[2]。外科手術(shù)患者術(shù)后的快速康復(fù)一直是醫(yī)務(wù)人員及廣大患者共同追求的目標(biāo)和相關(guān)研究的熱點(diǎn)[3]。護(hù)理工作在快速康復(fù)外科中扮演極其重要的角色，快速康復(fù)外科護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理方法存在很大的差異，現(xiàn)將近幾年國內(nèi)有關(guān)快速康復(fù)外科胃腸手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)展綜述如下：

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理患者術(shù)前的良好心態(tài)及健康的心理素質(zhì)對于手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)中安全的保障均具有積極作用，但術(shù)前患者因?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉、術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)效果等的擔(dān)憂，可能產(chǎn)生焦慮、恐懼和緊張等不良心理，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有80%的患者會在手術(shù)前產(chǎn)生焦慮，而68%的患者會產(chǎn)生抑郁[4]。患者可因上述不良心理因素導(dǎo)致難以良好配合手術(shù)，影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切結(jié)合患者的不同心理特點(diǎn)及其關(guān)注的問題，于入院時即作出合理的心理護(hù)理計(jì)劃，通過入院宣教、疾病知識及手術(shù)方式的講解等鼓勵患者接受手術(shù)，同時可通過病房內(nèi)成功病例現(xiàn)身說法的形式使之增強(qiáng)治療信心[5]，有效緩解患者焦慮、恐懼情緒，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。另外應(yīng)將FTS中的圍手術(shù)期術(shù)前無需禁食、無需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、無需腹腔引流管等特有的處理措施詳細(xì)向患者及其家屬說明，避免因此導(dǎo)致的誤會及患者心理負(fù)擔(dān)的加重，以使患者能夠以平和的心態(tài)接受手術(shù)[6]。

1.2 腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備一般采用3 d準(zhǔn)備法，時間長、繁瑣、患者厭煩，而術(shù)前1 d全腸道灌洗法，增加患者痛苦。機(jī)械性灌腸一向被認(rèn)為是預(yù)防術(shù)后感染并發(fā)癥及吻合口瘺的重要手段，且近年來發(fā)現(xiàn)機(jī)械性灌腸不僅是一個應(yīng)激反應(yīng)，還將導(dǎo)致脫水及水電解質(zhì)失衡,尤其是老年患者。近年來的一些研究表明，術(shù)前腸道準(zhǔn)備對患者是沒有益處的，不但不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可以引起其他的一些不良反應(yīng)，如術(shù)前處于脫水狀態(tài)，增加麻醉中低血壓的危險，引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率等，從而延緩患者的康復(fù)[7-8]。FTS的理念不主張上述術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，而主張?jiān)谀軌驖M足手術(shù)需求，采用無需機(jī)械性灌腸的腸道準(zhǔn)備，并采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代傳統(tǒng)飲食的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備[9]。目前較為常用的方法為術(shù)前3 d起開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑替代飲食，術(shù)前1 d給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等瀉劑替代傳統(tǒng)清潔灌腸，據(jù)統(tǒng)計(jì)，該方法在獲得滿意腸道清潔的情況下，可保證更少的腸道積氣，同時能夠在較大程度上降低術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 術(shù)中保溫手術(shù)中患者正常體溫的維持是FTS中的一個重要環(huán)節(jié)。手術(shù)室溫度多較低，同時因麻醉藥物的使用、體表的暴露等均可導(dǎo)致機(jī)體散熱過多，而術(shù)中低溫液體對腹腔或手術(shù)野的沖洗、術(shù)中低溫液體或血漿的輸注等均可導(dǎo)致患者體溫的降低。而術(shù)后的復(fù)溫過程可能影響凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，并可增加心血管負(fù)擔(dān)、增加機(jī)體分解代謝、增加術(shù)后切口感染率等不良反應(yīng)[10-11]。因此，提高手術(shù)室室溫24℃～26℃，加熱靜脈輸注液體、血漿以及腹腔、手術(shù)野的沖洗液至37℃左右，應(yīng)用保溫毯或特殊加熱器對患者體表進(jìn)行覆蓋，并注意患者頭部及下肢的保溫，根據(jù)患者具體情況，進(jìn)行術(shù)中個體化護(hù)理，保持患者術(shù)中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術(shù)失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險[12-14]。

2.2 術(shù)中液體護(hù)理傳統(tǒng)胃腸手術(shù)中多需大量補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，維持患者重要組織器官的血流灌注，但FTS理念中需對術(shù)中輸液量進(jìn)行控制。這種控制以術(shù)前的非機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)等術(shù)前準(zhǔn)備措施為前提和基礎(chǔ)，減少術(shù)中補(bǔ)液量，從而降低術(shù)中補(bǔ)液量過多造成的胃腸功能減退及術(shù)后恢復(fù)緩慢[15]。已有研究證實(shí)，限制性補(bǔ)液患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于正常補(bǔ)液患者。因此，F(xiàn)TS提倡術(shù)中控制性輸液，避免過多含鈉液體的輸注，并以晶體液輸入量在0.5～1.0 L為宜。

2.3 術(shù)中靜脈通道管理術(shù)中靜脈通道盡可能以上肢靜脈為主，方便觀察，同時對患者術(shù)后下地活動、固定等均無明顯不良影響。必要時可同時開放2條靜脈通道，以保證術(shù)中輸液、輸血的需要[16]。術(shù)中麻醉藥物及輸血盡量選擇外周靜脈，避免中心靜脈給藥時對心臟的不良反應(yīng)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后疼痛護(hù)理FTS手術(shù)主張采用全身麻醉與硬膜外麻醉及術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛以減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。及時充分有效的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科護(hù)理的一項(xiàng)重要措施，可采用持續(xù)硬膜外止痛(TE)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片類止痛藥等止痛方法和舒適的體位來減輕患者術(shù)后全麻過后的疼痛。有效的鎮(zhèn)痛對于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及焦慮均具有重要意義[17]，有利于患者術(shù)后早期活動和早期恢復(fù)飲食，同時增加患者的舒適度，有利于患者休息、恢復(fù)體力及快速康復(fù)[18]。目前使用較多的一般為術(shù)后鎮(zhèn)痛泵硬膜外麻醉止痛治療。

3.2 早期活動與早期進(jìn)食的護(hù)理FTS技術(shù)鼓勵患者術(shù)后早期恢復(fù)飲食，并鼓勵患者術(shù)后早日下床活動。該類患者護(hù)理過程中可根據(jù)患者的具體情況制定術(shù)后飲食及康復(fù)活動計(jì)劃并加以實(shí)施[19]。術(shù)后困擾患者早期進(jìn)食的一個重要原因是腸麻痹，常規(guī)通過術(shù)后腸道休息、胃腸減壓等措施來解決。有研究表明，禁食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動明顯下降，而進(jìn)食狀態(tài)下胃和小腸蠕動明顯有力頻繁?？焖倏祻?fù)外科提倡早期恢復(fù)飲食，一般術(shù)后6 h開始進(jìn)水及應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑補(bǔ)充營養(yǎng)，維護(hù)腸黏膜功能，減少腸粘連，不增加吻合口瘺的發(fā)生率[20]。在有效鎮(zhèn)痛和不放置引流管或留置管道盡可能少的同時鼓勵患者早期下床活動，一般術(shù)后6 h以后進(jìn)行早期床上活動，術(shù)后第1天可坐起，可下床移至座椅上，活動循序漸進(jìn)[21]。術(shù)后早期活動有利于促進(jìn)肌肉的合成代謝，增強(qiáng)心肺功能、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)，縮短住院時間，降低醫(yī)療費(fèi)用[22]。

3.3 術(shù)后各種管道的護(hù)理FTS摒棄了常規(guī)留置胃管、長時間留置引流管的傳統(tǒng)觀念，有研究報道急性胃擴(kuò)張、切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)置管并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。但留置管道或管道留置時間過長可能增加患者心理負(fù)擔(dān)，同時對于術(shù)后早期活動也有一定影響，并可增加感染機(jī)會，延遲進(jìn)食時間等[23]。故FTS提倡不用或盡量少用各類引流管，留置管道時要重視引流管的護(hù)理，在保證充分引流、手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能創(chuàng)造機(jī)會，盡早拔管，以促進(jìn)康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，近年來FTS已逐漸成為胃腸道外科的發(fā)展趨勢，而FTS護(hù)理就是運(yùn)用各種有效方法，將心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、術(shù)中保溫護(hù)理及術(shù)后指導(dǎo)早期進(jìn)食和活動等具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理措施有效組合，以促進(jìn)患者康復(fù)，為外科手術(shù)治療提供了更好的、更有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及更好的預(yù)后。與FTS相適應(yīng)的護(hù)理方法與傳統(tǒng)護(hù)理相比，在生理和心理上更加貼近患者，體現(xiàn)了以人為本的醫(yī)療護(hù)理觀念，并可有效減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院事件、降低醫(yī)療費(fèi)用，值得推廣。

[1]許麗麗,楊甲梅,謝峰.快速康復(fù)外科在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2009,26(3B):30-31.

[2]張暢,洪楚原,郭慧玲.快速康復(fù)外科在結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,19(7):1223-1224.

[3]潘春艷,高宇,李艷,等.快速康復(fù)外科護(hù)理在胃腸道腫瘤圍手術(shù)期的實(shí)踐與進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(6): 1170-1172.

[4]周慶云,李翔.心理干預(yù)對局麻手術(shù)患者圍手術(shù)期的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(12):1346-1347.

[5]曹春蓮,王云.快速康復(fù)外科對胃腸道手術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理的指導(dǎo)意義[J].中國中醫(yī)藥訊,2011,3(18):101-102.

[6]李淑君.個性化心理護(hù)理在胃腸外科大型手術(shù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(8):83-84.

[7]劉艷華,魏紅.快速康復(fù)外科理念在譜外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志,2009,47(28):84-85.

[8]楊軍蘭,王滿才,謝曉峰,等.快速康復(fù)外科應(yīng)用于胃癌切除術(shù)的安全性和可行性的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2012,11(5): 455-461.

[9]朱桂玲,孫麗波,王江濱,等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(3):264-265.

[10]劉華云,李夢,李雪玲,等.加溫液體和腦科手術(shù)粘帖巾聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防膽道鏡輔助取石術(shù)中低體溫的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(6):131-133.

[11]龐源芳.快速康復(fù)外科對臨床康復(fù)護(hù)理的指導(dǎo)意義[J].護(hù)理研究, 2008,22(1A):47-48.

[12]羅俊青,施淑芬.圍術(shù)期保溫措施預(yù)防結(jié)直腸手術(shù)部位感染的作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(6):907-908.

[13]康慧鑫,彭丹丹,郭遠(yuǎn)超,等.快速康復(fù)外科應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的對照研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(3): 252-254.

[14]牟德芹.圍術(shù)期保溫對結(jié)直腸癌手術(shù)切口感染影響的觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(3):523-524.

[15]鐘邦華,孔凡民.液體治療在結(jié)直腸快速康復(fù)外科中的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊,2012,47(12):22-25.

[16]楊梅,桓靈芝,武建華,等.結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科的護(hù)理管理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(8):73-75.

[17]楊東杰,張晟,何偉玲,等.快速康復(fù)外科促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后體液免疫功能恢復(fù)的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012, 50(10):870-874.

[18]林樺,韓偉.快速康復(fù)外科理念在胃腸手術(shù)的護(hù)理及配合[J].廣西醫(yī)藥,2011,33(7):903-905.

[19]秦尚夠,李素芳,劉丹,等.快速康復(fù)理論在小兒全身麻醉術(shù)后早期進(jìn)飲食中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(23): 2755-2758.

[20]金梅保.循證護(hù)理在普外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究雜志,2009,6(17):40-41.

[21]姜立榮,顧則娟,王蓓,等.快速康復(fù)外科理念在術(shù)后早期飲水、下床活動中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(17):2101-2102.

[22]劉林,許勤,陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):368-371.

[23]秦俊春,許瑞華,葉輝,等.快速康復(fù)外科不留置胃管在膽道手術(shù)中的應(yīng)用研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(1):7-8.

R656.6

A

1003—6350（2013）18—2703—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.18.1125

2013-05-28)

翁少文。E-mail：drwangbaochun@163.com