劉小艷

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇阜寧224400)

對于治療直腸癌，Miles手術(shù)屬于一種經(jīng)典根治術(shù)，治愈率相對較高，被臨床上大量采用。但因其采用結(jié)腸造口手術(shù)損傷大、范圍廣，并且術(shù)后需要終身應(yīng)用人工肛門袋，影響患者生活質(zhì)量以及生存率［1］。近年來對其并發(fā)癥防治以及護(hù)理做了大量研究，明顯降低了并發(fā)癥。因此重視結(jié)腸癌造瘺手術(shù)，預(yù)防結(jié)腸造瘺并發(fā)癥和做好相關(guān)護(hù)理具有重要意義。

1 臨床資料

在37例患者中，有25例男性，12例女性，年齡32～68歲，平均年齡為48歲，都屬于直腸癌患者，其中有1例在外院行Miles手術(shù)之后1個(gè)多月發(fā)生不適到醫(yī)院就診，總共給出現(xiàn)各種并發(fā)癥11例，其中造口周圍皮炎4例，出血2例，壞死1例，狹窄2例，脫垂2，通過對癥處理，精心護(hù)理全部治愈出院。

2 防治及護(hù)理

2.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備和護(hù)理

結(jié)腸造口，特別是永久性的腸造口會(huì)伴隨著病人終身，因此處理不當(dāng)必然會(huì)影響到病人生活質(zhì)量，有許多病人因?yàn)闆]有得到醫(yī)生護(hù)士的耐心指導(dǎo)，造口之后失去了生活的信心，還有一些病人不了解造口手術(shù)，而懼怕不愿接受手術(shù)，最終延誤治療時(shí)機(jī)［2］。所以在手術(shù)之前，醫(yī)生與護(hù)士要詳細(xì)細(xì)致的給病人講解造口手術(shù)的原因、重要性，講解手術(shù)大體步驟、造口類型和相關(guān)的造口護(hù)理知識，要給病人及家屬播放一些造口術(shù)患者的生活資料片，或請?jiān)炜谑中g(shù)患者現(xiàn)身說法，通過各種途徑消除病人恐懼心理。并且還要依據(jù)病人體形及職業(yè)特征確定造口位置，造口手術(shù)位置是否適合，有沒有并發(fā)癥發(fā)生，以及病人康復(fù)相關(guān)問題，理想的造口位置應(yīng)該位于臍部下方脂肪最高處的腹直肌內(nèi)，患者可見并且手能觸及，周圍皮膚無皺褶，便于護(hù)理，也不易被腰帶、內(nèi)褲磨擦。

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

腸造口的目的是重建正常的排泄功能，以期延長患者的生命，而造口護(hù)理的目的在于改善并提高患者的生活質(zhì)量，當(dāng)護(hù)理不當(dāng)或患者病情變化時(shí)，常會(huì)引起各種并發(fā)癥，所以我們要密切觀察，給予正確護(hù)理。

2.2.1 造口周圍皮炎:為最常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)。結(jié)腸造口術(shù)后早期患者大便稀且次數(shù)增多，造口處分泌粘液過多，造口周圍的皮膚常常因受到大便以及分泌物刺激產(chǎn)生皮炎。所以患者排便之后要確保周圍皮膚清潔干燥，應(yīng)先用生理鹽水紗布將造口黏膜上的排泄物先擦洗干凈，后用一塊濕紗布覆蓋造口開口處，再用多塊紗布將造口邊緣縫線清洗干凈，最后清潔周圍皮膚，并用干紗布擦干，將皮膚保護(hù)粉或造口粉撒在皮膚潮紅或潰瘍處，停留3～5 min，然后粘貼造口袋。也可用氧化鋅軟膏涂在造口周圍皮膚上。如真菌感染，可選用酮康唑軟膏康抗殺真菌藥物，如患者對造口袋過敏就應(yīng)該選用其他造口袋［3］。

2.2.2 造口出血:本研究中出現(xiàn)了2例造口出血，是因?yàn)樵炜诓筐つげ羵脱装Y糜爛所致，臨床上采用了1∶1000的腎上腺素的紗布通過壓迫止血收效較好。一些患者因腸系膜小而造成動(dòng)脈分支，出血量比較多、腹壁靜脈曲張出血等都需要進(jìn)行結(jié)扎止血。

2.2.3 造口狹窄:早期出現(xiàn)這種現(xiàn)象和切口小有關(guān)，而晚期大多數(shù)都是造口部發(fā)生感染，形成了瘢痕攣縮造成，預(yù)防關(guān)鍵是要確保切口大小適中，手術(shù)之后要用手指定期對造瘺口擴(kuò)張，手術(shù)后兩周開始隔日1次，確保造口內(nèi)徑維持在2.5 cm最佳。發(fā)生造口狹窄，輕者可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開造口，從尾指開始，慢慢過渡到食指，涂潤滑劑輕輕進(jìn)入造口，每次5～10 min，每天兩次，長期進(jìn)行。指如果小指不能通過就要環(huán)形切除造口的瘢痕組織，把皮緣和腸管全層進(jìn)行間斷縫合［4］。

2.2.4 造口壞死:這種并發(fā)癥常常發(fā)生在早期。造口壞死的主要原因是血液供應(yīng)不足所致，與術(shù)中損失結(jié)腸邊緣動(dòng)脈，腸造口腹壁開口太小或縫合過緊，嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或因腸梗阻過久引起腸腫脹導(dǎo)致腸壁長期缺氧，腸造口系膜過緊等因素有關(guān)［5］。手術(shù)之后的48～72 h內(nèi)一定要嚴(yán)密對造口部血運(yùn)進(jìn)行觀察，輕度壞死表現(xiàn)為造口黏膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口黏膜的1/3;可更換底扳，折除縫線;觀察血運(yùn)情況;局部生物頻譜儀照射。中度壞死表現(xiàn)為黏膜呈2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗黏膜有出血。按輕度方法處理后壞死黏膜脫落再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏。如果外置腸管出現(xiàn)暗紫、失去光澤、變黑或者干癟蒼白的程度不一，用力擦洗黏膜無出血，分泌物出現(xiàn)惡臭，為造口完全壞死，必須急診手術(shù)，重做造口。

2.2.5 造口脫垂:腸造口脫垂的主要原因有腹部肌肉薄弱，手術(shù)時(shí)腹壁造口處肌層開口過大，未將造口腸袢及系膜適當(dāng)固定、結(jié)腸太松弛、腹內(nèi)壓增高引起。護(hù)理宜選用一件式造口袋;選用較軟的護(hù)膚膠，尺寸要恰當(dāng)，指導(dǎo)病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次數(shù);平常用普通腹帶或束褲加以固定支持以防脫垂。發(fā)生脫垂，指導(dǎo)患者平躺，醫(yī)護(hù)人員戴無菌手套，用冷生理鹽水紗布蓋在腸造口粘膜部位，順勢緩慢將脫垂部分從造口推回腹內(nèi)(若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)才行);嚴(yán)重者須重新手術(shù)。

2.2.6 其他:結(jié)腸造口所發(fā)生并發(fā)癥除去以上幾種，還有水腫，感染、腸穿孔、造口旁疝等，因此術(shù)后的護(hù)理上不僅僅要強(qiáng)化對造口管理上，還要嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥的癥狀與體征，與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系盡早處理。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 一般護(hù)理干預(yù):術(shù)后1～2 d開放造瘺口后，造口周圍用0.5%碘伏消毒周圍皮膚。及時(shí)觀察評估黏膜血運(yùn)，正常腸黏膜紅潤有光澤，針刺可見出血點(diǎn)，若是腸管黏膜顏色灰白、青紫或黑色并帶有惡臭分泌物，說明腸管血運(yùn)障礙要及時(shí)處理;術(shù)后4～5 d，暫不貼一次性肛袋，因造瘺口黏膜水腫，貼一次性肛袋不透氣先用砂紙把，且易皮膚過敏，我們采用一個(gè)12×12 cm塑料小篩，做初步清潔、消毒(用0.025%健之素浸泡消毒)，然后將小篩覆蓋造口上面，底座緊貼皮膚，用膠布固定，這樣能及時(shí)觀察黏膜血運(yùn)，避免黏膜受壓，有大便能及時(shí)清理、消毒。既通風(fēng)、又可保暖，避免病人受涼(上面可蓋被子，特別是冬天)，更利于造口康復(fù)，減少造口周圍炎發(fā)生。術(shù)后5～6 d，造口黏膜，周圍皮膚修復(fù)比較好，指導(dǎo)病人使用合適造口袋，口袋底盤裁剪當(dāng)，造口袋1/3滿時(shí)要及時(shí)排放和更換造口袋要注意清潔衛(wèi)生，勤洗勤換。保證無異味。

2.3.2 心理干預(yù):造口術(shù)后，患者相關(guān)知識的掌握程度極低，自理知識缺乏，由于大便改道，給患者生活帶來了很大的不便，護(hù)理應(yīng)幫助患者盡早消除因排泄途徑和排泄方式改變而產(chǎn)生的焦慮、恐懼和依賴的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，鼓勵(lì)其參加造口宣教、造口聯(lián)誼等活動(dòng)。同時(shí)做好家屬的心理護(hù)理，讓他們積極支持幫助患者，共同戰(zhàn)勝疾病。

2.3.3 出院后的指導(dǎo)和延續(xù)護(hù)理:許多醫(yī)護(hù)人員比較重視結(jié)腸造口手術(shù)患者在院情況，而忽略其出院后康復(fù)指導(dǎo)和延續(xù)治療護(hù)理，甚至一些醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為只要病患者在住院期間不出問題就萬事無憂。因此患者出院時(shí)要做好各項(xiàng)指導(dǎo)工作，要讓病人掌握、選擇及鑒別各種造口器材方法，掌握造口自我護(hù)理的方法。做好飲食指導(dǎo)，主要食用高蛋白及維生素食物，避免食用番薯、洋蔥等各種容易產(chǎn)氣的食物，同時(shí)要重視飲食的衛(wèi)生，防止出現(xiàn)腹瀉?；颊叱鲈呵耙㈦娫捇卦L信息登記表，定時(shí)電話詢問健康狀況，并對患者定期進(jìn)行家庭訪視。定期舉辦造口聯(lián)誼會(huì)，讓大家共同討論造口平時(shí)的生活自我護(hù)理，共同解決問題，提高患者的生活質(zhì)量。

3 結(jié)論

永久性結(jié)腸造口手術(shù)挽救了無數(shù)患者的生命，但若處理不當(dāng)，也可發(fā)生許多并發(fā)癥，并給患者帶來極大的痛苦，甚至威脅患者的生命。因此護(hù)士應(yīng)熟悉造口并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)術(shù)后觀察和護(hù)理，積極預(yù)防，采取有效的護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥，才能提高結(jié)腸造口患者的提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］ 董慧，李穎，曹高凡.低位直腸癌行Miles手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011(2):107－108.

［2］ 吳曉潔.92例直腸癌Miles術(shù)后造口并發(fā)癥的護(hù)理［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010(4):515－516.

［3］ 龐永慧.直腸癌術(shù)后乙狀結(jié)腸造口并發(fā)癥的原因及護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理學(xué)雜志(外科版)，2008(16):5.

［4］ 張真.腸道造瘺口患者的護(hù)理方法分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，09(6):10.

［5］ 胡愛玲，鄭美春，李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐［M］.北京中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2010:306－307.