陳曉芬

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院，江蘇大豐224100)

無創(chuàng)正壓通氣是指無需建立有創(chuàng)的人工氣道而采用鼻罩或面罩進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)［1］。具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)［2］。我科近年來利用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的ESPRIT型呼吸機(jī)和BiPAP－synchrony對(duì)重度呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，取得較好的療效?，F(xiàn)將應(yīng)用和護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:2012年1月至2013年3月我科對(duì)收治的因不同病因引起的低氧血癥和合并重度高碳酸血癥呼吸衰竭(Ⅱ型呼吸衰竭)患者進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，所有患者均有失代償性呼吸性酸中毒，大部分患者意識(shí)清楚，能配合咳嗽，生命體征基本平穩(wěn)。有部分患者意識(shí)模糊，生命體征不穩(wěn)定。病例中男18例，女2例，年齡65～89歲，都為慢性阻塞性疾病急性加重期，所有患者病情均符合行有創(chuàng)通氣的指征。因高齡、慢性肺胸疾病終末期和(或)全身情況差，患者家屬簽名拒絕行氣管插管，故改用無創(chuàng)通氣。

1.2 使用方法:征得患者和(或)家屬簽名同意后，用呼吸機(jī)專用塑料氣墊面罩罩于患者面部，通過調(diào)節(jié)固定帶的松緊使面罩充分貼緊面部，漏氣控制到最低程度，接通呼吸機(jī)，進(jìn)入無創(chuàng)通氣模式，預(yù)先調(diào)節(jié)好參數(shù)。吸氣正壓(IPAP)從8～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)開始，呼氣正壓(EPAP)從3～4 cm H2O開始，根據(jù)患者生理需求和耐受程度逐漸上調(diào)。一般IPAP上調(diào)至15～20 cm H2O，EPAP上調(diào)到4～6 cm H2O?？刂莆胙趿髁炕蛭胙鯘舛?FiO2)＜60%，保證動(dòng)脈血氧飽和度＞90%，并設(shè)置管路漏氣補(bǔ)償＞85%(漏氣補(bǔ)償，呼吸機(jī)智能地補(bǔ)充所漏氣量，使潮氣量可以基本保證)。待患者病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，并轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，直到完全撤離。呼吸頻率過慢(＜10次/min)的患者或觸發(fā)不良時(shí)加用尼可剎米刺激呼吸。面罩通氣前及通氣后4 h后，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?PH、PaCO2和PaO2)，記錄并對(duì)比血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度變化。

1.3 結(jié)果:20例患者中有17例血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，生命體征趨于平穩(wěn)，3例患者因肺功能極差，意識(shí)淡漠，躁動(dòng)，咳嗽無力，不能與呼吸機(jī)節(jié)律協(xié)調(diào)，生命體征變化大，出現(xiàn)病情惡化，效果不理想。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:患者病情嚴(yán)重，在接受呼吸機(jī)治療前，均有不同程度的恐懼、焦慮心理。護(hù)士在使用呼吸機(jī)前應(yīng)向患者講解治療的必要性、操作過程及配合要領(lǐng)，并用合適的方法告知患者在治療過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)，幫助患者消除顧慮，積極配合治療。使用呼吸機(jī)時(shí)，護(hù)士可握住患者的手，以暗示方法，幫助患者樹立信心。護(hù)理人員應(yīng)觀察患者人機(jī)配合情況，指導(dǎo)患者隨呼吸機(jī)吸入和呼出，慢慢調(diào)節(jié)自主呼吸和機(jī)器同步。脫機(jī)前，向患者解釋其生命體征已經(jīng)趨于穩(wěn)定，已符合撤機(jī)指征，并指導(dǎo)患者做好撤機(jī)準(zhǔn)備，配合撤機(jī)。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理:患者應(yīng)用呼吸機(jī)期間要做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。根據(jù)患者的臨床需要取相應(yīng)的體位(半臥位、坐位、側(cè)臥位等)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上輕活動(dòng)，每2 h翻身和按摩受壓皮膚1次。注意保持病房的安靜、整潔，溫度保持在22～25℃，濕度在60%左右。密切觀察患者的病情變化，持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)、心率、呼吸、血壓、SaO2的變化以及呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時(shí)做血?dú)夥治?，為臨床治療和呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)提供可靠的依據(jù)。

2.3 呼吸道管理:保持呼吸道通暢對(duì)于機(jī)械通氣是至關(guān)重要的。

2.3.1 患者應(yīng)取半臥位或坐位，使頭、頸、肩在同一平面上?；颊哳^略向后仰，以保持呼吸道通暢［3］。根據(jù)患者體位、活動(dòng)度隨時(shí)調(diào)整固定帶，在確定通氣有效的情況下盡可能讓患者感覺舒適。

2.3.2 及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物，防止窒息。指導(dǎo)意識(shí)清醒患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰，協(xié)助翻身、拍背，病情允許情況下多飲水。由于沒有建立人工氣道，排痰主要依靠患者的自主咳嗽。

2.3.3 加強(qiáng)呼吸道的濕化和霧化，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出。設(shè)置濕化器的溫度，使呼吸機(jī)近端呼吸道的溫度達(dá)到32～35℃，以維持纖毛活動(dòng)的生理需要。

2.3.4 必要時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，一次吸痰時(shí)間不宜超過15 s，以免發(fā)生低氧血癥。吸痰時(shí)注意患者心率、血壓和血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液性質(zhì)、顏色和量，判斷痰液黏稠度。

2.3.5 呼吸管路的消毒處理。面罩每日清潔消毒，用含有效氯500 mg/L消毒液浸泡30 min，再用清水沖洗，晾干。呼吸機(jī)管路、吸氣過濾器、過濾片均為一次性使用。濕化罐內(nèi)液體每日更換。患者停用后，各接頭、濕化罐終末處理備用。機(jī)身用干凈軟布擦拭，并定期檢查呼吸機(jī)，做好維護(hù)、備用。

2.4 防止漏氣的護(hù)理:漏氣是NIPPV治療過程中最常見的問題，如果漏氣過大，呼吸機(jī)就不能感知患者自主呼吸動(dòng)作以及由此產(chǎn)生的壓力傳感管內(nèi)的壓力和流量的變化，從而使呼吸機(jī)的觸發(fā)及切換與患者自主呼吸動(dòng)作不能同步，產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，目前建議對(duì)NIPPV患者要依據(jù)臉型來定做面罩，但不太適合中國(guó)國(guó)情，我科護(hù)士在給患者行NIPPV治療時(shí)都先檢查管道是否通暢，連接是否正確，固定帶松緊以不漏氣為好，以伸進(jìn)兩個(gè)手指為宜。為了減少因面罩原因造成的漏氣，經(jīng)常清除頭帶上的粘附物或更換頭帶，以保持頭帶的粘附性能。護(hù)士在操作時(shí)告訴患者禁忌講話，以防講話時(shí)面部活動(dòng)影響頭帶的松緊度而漏氣，護(hù)士在巡視病房時(shí)解決面罩漏氣問題，帶動(dòng)患者及(或)家屬發(fā)現(xiàn)面罩漏氣后也及時(shí)向護(hù)士匯報(bào)。

2.5 飲食護(hù)理:無創(chuàng)通氣過程中，護(hù)理人員需鼓勵(lì)患者多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如魚、蝦、瘦肉、新鮮蔬菜、水果等，避免進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物，如糖類、豆制品等，適量補(bǔ)充含鉀高的食物，采取少量多餐的方法。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 腹脹的護(hù)理:護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者避免張口呼吸，盡量用鼻呼吸，腹脹輕者可用中藥芒硝外敷臍部或順時(shí)針按摩腹部，以減輕腹脹。腹脹明顯時(shí)，可遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，必要時(shí)行胃腸減壓。

2.6.2 壓迫性損傷的處理:NIPPV治療時(shí)，常擔(dān)心漏氣，而拉緊頭帶以固定面罩，造成面部皮膚壓迫性損傷，可局部涂紅霉素或百多邦軟膏，也可在面罩接觸面局部外貼康惠爾透明膜或2－4層無菌紗布，以保護(hù)受壓部位的皮膚，預(yù)防局部皮膚破損。

2.6.3 刺激性角膜炎的預(yù)防:治療中要固定好面罩，注意防漏氣刺激眼部，以免造成角膜炎，眼部的刺激可通過涂擦眼藥膏來緩解。

2.6.4 口鼻腔黏膜干燥:按時(shí)取下呼吸機(jī)面罩，協(xié)助患者飲水，黏膜干燥明顯時(shí)，可根據(jù)室溫及病人個(gè)體差異等具體情況，間斷應(yīng)用加溫濕化［4］。

3 小結(jié)

ESPRIT和BiPAP型呼吸機(jī)采用先進(jìn)的比例電磁閥、主動(dòng)呼氣閥、高精度流量傳感器，使呼吸機(jī)能對(duì)超常規(guī)情況作出及時(shí)的反應(yīng)與控制，低順應(yīng)性的氣動(dòng)組件有效地降低了供氣延遲，減少了系統(tǒng)順應(yīng)性誤差。本組20例重度呼吸衰竭患者通氣前PH和PaCO2均值分別為(7.20±0.18)mm Hg和(90±14)mm Hg。因患者病情及根據(jù)家屬意愿，無法立即進(jìn)行有創(chuàng)通氣，故使用面罩無創(chuàng)通氣。結(jié)果表明:如果無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣使用得當(dāng)，熟練掌握正確的操作方法，嚴(yán)密的觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不失為有創(chuàng)機(jī)械通氣的有效替代手段。有效的護(hù)理措施對(duì)于取得滿意的療效、預(yù)防并發(fā)癥尤其重要。隨著今后技術(shù)的提高，無創(chuàng)呼吸機(jī)將在臨床越來越廣泛的為患者所接受，而且不良反應(yīng)也會(huì)越來越少。

［1］ 吳榮，周文琴，周雪美.提高無創(chuàng)正壓通氣患者依從性的護(hù)理進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2007，7(2):50 －52.

［2］ 王鳳瓊，劉加芳，李華.無創(chuàng)正壓通氣治療高齡AECOPD合并呼吸衰竭護(hù)理干預(yù)效果分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9(6):45－46.

［3］ 朱俊霞，顧娜.無創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺病序貫療法中的應(yīng)用和護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2010，23(10):246.

［4］ 黃曉芳.無創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用于急性心源性肺水腫病人的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(17):55 －56.