曹紅文

(天津市寶坻中醫(yī)院，天津301800)

圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血(以下簡稱為圍絕經(jīng)期功血)是絕經(jīng)過渡期婦女下丘腦—垂體—卵巢軸系統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制失常所致的異常子宮出血，而無全身及內(nèi)外生殖器官引起子宮出血的器質(zhì)性病變存在，占功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病的50%。在絕經(jīng)過渡期，卵巢功能不斷衰退，卵巢對垂體促性腺激素的反應(yīng)低下，卵泡發(fā)育受阻而不能排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕激素對抗而發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多，子宮不規(guī)則過多出血。無排卵性功血在中醫(yī)婦科學(xué)中屬“崩漏”范疇。圍絕經(jīng)期功血可以引起患者嚴(yán)重貧血、繼發(fā)感染、精神負(fù)擔(dān)加重甚至需切除子宮［1］(患者多已無生育要求)，故治療的原則是迅速止血，預(yù)防出血過頻、過多，糾正貧血，改善一般情況，遏制子宮內(nèi)膜因持續(xù)無排卵造成的增生過長，誘導(dǎo)絕經(jīng)，防止癌變。目前治療方法分為藥物治療和手術(shù)治療，筆者現(xiàn)將該病治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 藥物治療

1.1 一般治療:在明確功血的診斷后，應(yīng)注意患者的全身情況。了解出血的時間和貧血的程度。給予口服鐵劑，常用的制劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵(速力菲)輔以維生素C。伴有胃腸道疾病時，可采用鐵劑注射。對重度貧血者(血紅蛋白＜60 g/L)，應(yīng)臥床休息，除應(yīng)補(bǔ)充鐵劑外，還應(yīng)少量多次輸血，可給予濃集紅細(xì)胞，1～2 U，1～2次/周，同時注意營養(yǎng)，補(bǔ)充維生素。出血時間長者，為防止感染，可適當(dāng)選用抗生素。

1.2 止血:對圍絕經(jīng)期功血所適用的止血方法有刮宮、止血劑、孕激素內(nèi)膜脫落法、合成孕激素內(nèi)膜萎縮法等性激素藥物治療。刮宮是臨床上經(jīng)常采取的止血措施，如果患者既往病史、婦科檢查及盆腔超聲結(jié)果沒有提供任何器質(zhì)性疾病的證據(jù)或疑問，大可不必首選刮宮止血，先用內(nèi)分泌藥物止血，正確的內(nèi)分泌藥物方法不能完全止血時再考慮診斷性刮宮。出血多時加用止血劑，包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子等。

1.2.1 單一激素用藥

1.2.1.1 孕激素內(nèi)膜脫落法:無排卵性功血的病理基礎(chǔ)是缺乏孕激素，大量孕激素可以使在單一雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果，停藥后內(nèi)膜脫落較為完全，起到藥物性刮宮作用。此法的缺點(diǎn)是撤退開始第2～3 d出血較多，尤其是在子宮內(nèi)膜積累較厚及在第一次使用時，有時血紅蛋白可下降20～30 g/L。為彌補(bǔ)出血多的缺點(diǎn)，可加用丙酸睪酮減少撤退出血量。睪酮能對抗雌激素的作用，減少充血，從而減少出血量。故此法適用于子宮出血量不多，貧血不明顯者，若患者因子宮出血而血紅蛋白已降至60 g/L時，不宜用撤退法止血，避免血紅蛋白進(jìn)一步下降造成嚴(yán)重貧血。孕激素可選用黃體酮或人工合成的孕激素類。黃體酮20 mg/d，3 d。停藥后一般1～3 d即有撤退性出血。

1.2.1.2 合成孕激素內(nèi)膜萎縮法:此法止血適用于伴有重度貧血且已除外宮腔惡性病變的更年期患者。所用合成孕激素量應(yīng)大，連用20 d，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通過大量孕激素作用，使內(nèi)膜同步性分泌化而止血，孕激素繼續(xù)持續(xù)作用則可使內(nèi)膜由分泌向萎縮轉(zhuǎn)變，停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。常用藥物有炔諾酮、醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(安宮黃體酮)、己酸羥孕酮(復(fù)方己酸孕酮)。目前應(yīng)用較多的是高效合成孕激素炔諾酮(婦康片)，炔諾酮片為19—去甲基睪酮衍生物，其孕激素效應(yīng)是孕酮的10倍以上，其弱雄激素作用，與雌激素相對抗，有穩(wěn)定雌激素水平、迅速使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期甚至萎縮;并能抑制雌激素受體合成，增加雌激素的代謝清除率的作用。近年來研究認(rèn)為，炔諾酮有抗血管生成作用。采用炔諾酮止血較完善，可減少撤藥性出血量，既能防止雌激素撤藥性出血，又可抑制孕激素的突破性出血［2］。孕激素還能穩(wěn)定溶酶體酶，制止組織崩解出血。服用方法目前也較為統(tǒng)一:為首劑量5 mg，每8 h 1次，2～3 d止血后，每隔3 d遞減1/3量，直至維持量2.5～5.0 mg，持續(xù)用至止血后21 d停藥，連用3個療程。這種周期性孕激素撤退能幫助患者建立正常的月經(jīng)周期。

1.2.1.3 局部用藥:LNG－1US是一種新型的避孕藥具，將宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)作用時間長且使用方便的特點(diǎn)和口服避孕藥(OCP)高效的特點(diǎn)結(jié)合局部強(qiáng)有力的孕激素效應(yīng)可獲得與絕育術(shù)媲美的避孕效果，同時還能減少月經(jīng)血量，緩解月經(jīng)相關(guān)疼痛等不適。LNG－［US為T形塑料支架的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，其縱臂內(nèi)含有52 mg左炔諾孕酮，置入宮腔后以每天20 ug的劑量釋放藥物。LNG－IUS經(jīng)子宮內(nèi)膜基底層毛細(xì)血管網(wǎng)快速吸收進(jìn)入血循環(huán)，其血漿濃度明顯低于皮下埋植及口服避孕藥，但其內(nèi)膜局部濃度較外周血循環(huán)濃度高1000倍之多，可以有效地占據(jù)局部孕酮受體長達(dá)5年之久［3］。局部高濃度的孕激素使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，血管受抑制，由此導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜呈蛻膜樣改變，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)從而用于治療無排卵功血。近幾年國外相繼有學(xué)者研究報道，將LNG－IUS用于治療月經(jīng)過多、功能失調(diào)性子宮出血和痛經(jīng)，并已取得良好的效果。國內(nèi)學(xué)者研究表明LNG－IUS用于治療無排卵功血患者不但能從臨床方面有效地控制月經(jīng)，對功血有持續(xù)的療效。而且對增生過長的子宮內(nèi)膜也有非常理想的逆轉(zhuǎn)作用。因此，LNG—IUS對增生過長的子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化作用好，優(yōu)于口服孕激素。LNG－IUS通過局部高濃度孕激素達(dá)到治療作用，對卵巢功能影響很小，全身不良反應(yīng)輕微［4］。

1.2.2 聯(lián)合激素用藥:雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進(jìn)而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到出血迅速減少或停止。少量雌激素配合適量孕激素治療既可修復(fù)子宮內(nèi)膜又使子宮內(nèi)膜不至于太厚，從而使停藥后出血不多，降低復(fù)發(fā)率［5］。目前研究較多的是媽富隆。媽富隆為第三代高效復(fù)合型口服避孕藥，1盒含21片，每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇0.03 mg。去氧孕烯是第三代炔諾酮類孕激素，是一種高選擇性的孕激素，具有很強(qiáng)的孕激素受體親和力，有使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖饔?。其孕激素活性較炔諾酮強(qiáng)18倍，高效孕激素對抗體內(nèi)過量的雌激素，使過度增殖的子宮內(nèi)膜變薄且轉(zhuǎn)化為分泌期，同時使月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量正常或減少。還可以預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生;炔雌醇起到修復(fù)不完全脫落的子宮內(nèi)膜的作用，同時改善更年期癥狀。低劑量雌激素與選擇性孕激素組合，使得媽富隆幾乎沒有服用雌激素引起的諸如惡心、嘔吐等副作用，也沒有發(fā)胖、痤瘡等雄激素的副作用，止血效果強(qiáng)大而穩(wěn)定［6］。

1.2.3 其他藥物:米非司酮具有非常明顯的抗孕酮、糖皮質(zhì)醇和輕度抗雄激素的作用，對內(nèi)膜腺體活性具有抑制作用，可以使血管和子宮血運(yùn)減少，使基質(zhì)增加，使腺體有絲分裂減少，可直接對腺垂體產(chǎn)生作用，對FSH、LH的釋放產(chǎn)生抑制。因而負(fù)性影響卵泡發(fā)育，促進(jìn)卵泡閉鎖，加速殘余卵泡的萎縮。另外，米非司酮與卵巢顆粒細(xì)胞直接作用，可以促進(jìn)細(xì)胞凋亡，同時抑制FSH、LH分泌，從而延遲甚至抑制卵泡發(fā)育，促使患者快速進(jìn)入絕經(jīng)期。米非司酮可影響生殖內(nèi)分泌軸的各個部位，具有多種作用。近年來利用小劑量的米非司酮治療難治性圍絕經(jīng)期功血取得了明顯的療效，但仍存在療程長、易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn);有文獻(xiàn)報道，長期服用米非司酮可引起尿失禁和急性腎功能衰竭。而甲基睪丸素屬雄激素，擁有拮抗雌激素，能夠進(jìn)一步抑制子宮內(nèi)膜增生及抑制卵巢及垂體功能［7］。

2 手術(shù)治療

對于頑固性功血，當(dāng)藥物保守治療無效、激素治療有禁忌證或激素治療出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)時常需考慮手術(shù)解決問題。常用的手術(shù)方式有子宮切除術(shù)和子宮內(nèi)膜去除術(shù)。以往經(jīng)過各種治療，病情仍不能得到控制和改善者。只能行子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)的術(shù)式通常有三種，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡下全子宮切除術(shù)疼痛率、住院時間、術(shù)后恢復(fù)時間均優(yōu)于腹式全宮切除術(shù)。目前子宮切除術(shù)并發(fā)癥相對多，術(shù)后恢復(fù)慢，較年輕患者不易接受。子宮內(nèi)膜去除術(shù)可以在一定程度上避免以上不足。其不影響全身內(nèi)分泌功能，副反應(yīng)較小，恢復(fù)快，療效好。療程短，且可以保留子宮，不改變生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，并且可以根據(jù)患者對子宮內(nèi)膜的不同要求進(jìn)行不同程度的處理，對希望保留子宮的女性有較良好的心理效應(yīng)。研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜切除術(shù)是一個安全替代子宮切除術(shù)的術(shù)式［8］。宮腔鏡子宮內(nèi)膜消融術(shù)方法包括宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)、滾珠和激光燒蝕。這些技術(shù)已被證明是有效和安全的替代品，子宮內(nèi)膜電切術(shù)在治療療效與降低發(fā)病率方面，與子宮切除術(shù)相比，具有住院時間短、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)。消融技術(shù)是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”的消融方法［9］。TCRE治療功血是一種新的治療方法，避免了切除子宮，具有不開腹，微創(chuàng)，有效，不影響卵巢功能，保留器官完整性等優(yōu)點(diǎn)［10］。射頻是一種高頻震蕩正弦電，頻率達(dá)到每秒15萬次，以歐姆損耗和介質(zhì)損耗兩種形式使電能被組織吸收，并使組織局部產(chǎn)生高熱，以全流形式出現(xiàn)，對組織沒有電解作用，也不會引起神經(jīng)肌肉的收縮反應(yīng)，故對子宮肌層結(jié)構(gòu)和卵巢功能無影響［11］。射頻消融術(shù)利用高溫凝固破壞組織.使其發(fā)生凝固、變性、壞死、溶解和脫落。以達(dá)到消除子宮內(nèi)膜的一種方法，能有效引起患者閉經(jīng)、經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短等。子宮內(nèi)膜消融技術(shù)提供了一個子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小的手術(shù)替代方案。從總體上看，現(xiàn)有的證據(jù)表明，消融新技術(shù)的成功率和并發(fā)癥與宮腔鏡技術(shù)相比毫不遜色［12］兩種手術(shù)方式均具有創(chuàng)傷小、不開腹、恢復(fù)快等特點(diǎn)。射頻手術(shù)與TCRE相比，射頻消融術(shù)具有手術(shù)簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、不住院、花費(fèi)低等特點(diǎn)。但射頻消融術(shù)也有局限性，如術(shù)后無法行病理組織學(xué)檢查。所以對于復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生患者及癌前病變患者可首先選擇宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)作為治療方案。對于射頻消融術(shù)后失敗的原因，Lglesias DA指出年輕婦女、吸煙者可能是導(dǎo)致射頻消融術(shù)失敗的因素［13］。

射頻熱凝固(RFT)法包括兩種子宮內(nèi)膜去除術(shù)式，分別為使全部宮腔子宮內(nèi)膜熱凝固去除(A－RFT)和選擇性保留部分子宮內(nèi)膜(B－RFT)，兩種RFT術(shù)式治療功血安全、有效和微創(chuàng)，對子宮內(nèi)膜的直接熱凝固具有迅速和短期止血作用。治療后子宮內(nèi)膜纖維化和Survivin、ER和PR的表達(dá)下降，是RFT治療功血遠(yuǎn)期有效和復(fù)發(fā)的重要機(jī)制［14］。

自凝刀射頻消融治療功血是在B型超聲動態(tài)觀察和引導(dǎo)下，通過自凝刀將射頻治療源經(jīng)陰道、宮頸等自然腔道介入到子宮內(nèi)膜，使其產(chǎn)生生物高熱效應(yīng)，使內(nèi)膜基底層及其下2～3 mm的肌層變性、壞死、溶解、脫落排出，最后創(chuàng)面被纖維組織修復(fù)，從而達(dá)到治療功血或減少經(jīng)量目的［15］。

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