黃雪琴，劉 欣，耿劍忠，王 錦

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212002)

我國(guó)于1981年首次報(bào)道手足口病，手足口病危害嚴(yán)重，應(yīng)引起高度關(guān)注［1］。手足口病是一種兒科常見自限性傳染病，由腸道病毒引起，主要臨床特征是發(fā)熱、口腔疼痛和手足皰疹。絕大部分手足口病患兒預(yù)后良好，但少數(shù)患兒可伴有腦炎、腦膜炎、肺水腫、肺出血、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，遺留不同程度的后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡［2］。本文對(duì)來(lái)我院就診的50例手足口病合并病毒性腦炎患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究患兒選自2011年10月至2013年1月來(lái)我院感染性疾病科、兒科就診符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)且合并病毒性腦炎的患者共計(jì)50例。其中男28例，女22例;年齡3個(gè)月～8歲，其中＜1歲2例，1～2歲24例，2～3歲16例，＞3歲8例。

1.2 臨床癥狀:50例患兒均為急性起病，均有發(fā)熱和皮疹。手足口有皮疹者40例，伴有腿部皮疹16例，伴有全身皮疹11例;意識(shí)障礙4例，驚厥2例，腦膜刺激征(+)28例，合并消化道出血1例，腹瀉3例，呼吸衰竭1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后行三大常規(guī)、心肌酶譜、血液實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、腦電圖、胸片、顱腦CT或MRI檢查，血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者26例，中性粒細(xì)胞比例＞70%35例，白細(xì)胞正常17例，降低7例。合并血糖增高29例，低血鈉4例，低血鉀6例，肝腎功能大致正常，心肌酶異常24例，胸片有低密度影9例，肺紋理增粗12例，正常9例，心電圖提示心肌缺血11例，竇性心動(dòng)過(guò)速9例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，心電圖正常者5例。腦電圖檢查主要表現(xiàn)為彌漫性的棘波或棘慢波，20例異常。45例行腦脊液檢查，其中腦脊液壓力升高35例，腦脊液常規(guī)及生化異常30例，腦脊液培養(yǎng)均呈陰性。25例患兒行頭顱CT或MRI檢查，3例異常。所有患兒咽試子和糞便腸道病毒(CoxA16，EV71)特異性核酸陽(yáng)性。

1.4 治療方法:一般治療，注意休息，加強(qiáng)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持治療。調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)病情變化給予對(duì)癥治療，如高熱時(shí)給予物理和藥物降溫，驚厥時(shí)給予止痙等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。降低顱高壓:盡早使用甘露醇，20%甘露醇每天0.5～1 g/kg，根據(jù)病情情況調(diào)整藥物劑量，療程3～7 d。對(duì)病情嚴(yán)重的患兒，可加用呋塞米每次1～2 mg/kg靜脈推注脫水?？共《局委煟晚f林10 mg/(kg·d)或更昔洛韋10 mg/(kg·d)靜脈滴注。根據(jù)病情恢復(fù)情況和腦脊液檢查結(jié)果，一旦確診合并病毒性腦炎后，即給予丙種球蛋白1.0 g/kg，qd，使用2～3 d靜脈滴注，甲基強(qiáng)的松龍 1.0 ～2.0 mg/kg，q 12 h，使用3 ～5 d靜脈滴注。

2 結(jié)果

退熱時(shí)間(2.5 ±0.8)d，皰疹消失時(shí)間(3.7 ±1.4)d，控制驚厥時(shí)間(3.2±1.0)d，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征恢復(fù)正常時(shí)間(3.3 ±0.9)d，精神好轉(zhuǎn)時(shí)間(4.6 ± 3.1)d，平均住院時(shí)間(11.2±2.9)d。死亡 l例，內(nèi)斜視 1例，其余均痊愈出院。電話追蹤隨訪3月，患兒出院后無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)，一般情況良好。

3 討論

手足口病是一種全球性傳染病，大部分地區(qū)都有報(bào)道。一年四季均可發(fā)病，夏秋季多見，冬季較少。特點(diǎn)是口腔黏膜潰瘍性皰疹和四肢末端水皰樣皮疹，一周左右即可痊愈。目前根據(jù)手足口病的病情演變過(guò)程，將其分為四期:手足口病/皰疹性咽峽炎期;病毒性腦炎、腦脊髓炎期;心血管功能衰竭期，分為兩個(gè)階段，A期表現(xiàn)為高血壓、心動(dòng)過(guò)速、高血糖及肺水腫等，B期表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，低血壓;恢復(fù)期。其中三期病例屬于高危期，處理極其困難，病情難以逆轉(zhuǎn)，死亡率極高［3］。本研究屬于病毒性腦炎、腦脊髓炎期。衛(wèi)生部《指南》(2008版)建議手足口病合并病毒性腦炎受累重癥病例或心肺衰竭者給予短期大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。但使用激素沖擊療法是否能提高治愈率，降低病死率，學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議。激素沖擊療法能引發(fā)持久的免疫抑制和神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液因子內(nèi)環(huán)境紊亂，故使用激素治療重癥病毒感染應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎［4］。從免疫學(xué)角度來(lái)看，神經(jīng)系統(tǒng)受累階段應(yīng)適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，可抑制炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)CD4+CD25+Trey細(xì)胞的功能和數(shù)量。丙種球蛋白具有廣譜抗菌抗病毒作用，免疫球蛋白本身及其抗體可形成免疫網(wǎng)絡(luò)，具有免疫替代和調(diào)節(jié)的雙重作用?？稍黾友褐蠭gG抗體水平，提高機(jī)體免疫力［5］。其IgG受體可提供大量特異性抗體，調(diào)節(jié)T、B淋巴細(xì)胞免疫功能，通過(guò)阻斷免疫病理?yè)p傷，抑制釋放炎性介質(zhì)，從而使炎性反應(yīng)減輕［6］。大劑量丙種球蛋白具有提高血漿膠體滲透壓、降低顱內(nèi)壓、抗驚厥的作用［7］。

本組50例患兒有1例呼吸衰竭，屬于疾病進(jìn)展的第三期，其余均在第二期。入院后一般治療、脫水、抗病毒、丙種球蛋白和甲基強(qiáng)的松龍治療，病情的進(jìn)展得到了有效地控制，迅速改善癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥發(fā)生率。證實(shí)早期應(yīng)用丙種球蛋白聯(lián)合甲基強(qiáng)的松龍治療手足口病合并病毒性腦炎安全有效，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 李社會(huì).手足口病并發(fā)病毒性腦炎65例臨床分析［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(3):254 －256.

［2］ 吳疆.我國(guó)手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(2):100 －102.

［3］ 陸國(guó)平，李興旺，呂勇，等.危重癥手足口病(EV71感染)診治體會(huì)［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15(3):217 －220.

［4］ 畢晶，王冬萌，孫正纖.甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥匕Y手足口病神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒中的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2013，35(2):210 －212.

［5］ 熊燕.早期靜注人免疫球蛋白治療重癥手足口病的臨床研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(8):134 －135.

［6］ 陳欽中.丙種球蛋白治療重癥手足口病臨床觀察［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(23):3591 －3592.

［7］ 曹躍增，冉鵬飛，高飛.大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白治療手足口病重癥并腦炎的療效［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志2011，14(5):79 －80.