武桂波，劉從斌，陶友誼

(江蘇省連云港市東?？h人民醫(yī)院，江蘇連云港222300)

食管癌是我國(guó)最常見消化道惡性腫瘤之一，治療上主要以手術(shù)為主，但腫瘤一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，療效差，而中上段食管癌因緊貼大血管，手術(shù)一般難以切除，手術(shù)后生存質(zhì)量較差，因而放射治療就成為中上段食管癌治療的重要手段之一，目前來說，放化同步治療是治療不能手術(shù)的中上段食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，為了探討同期放化療治療中上段食管癌的近期療效及局部控制率，從而提高中上段食管癌的生存率，我科自2009年1月至2011年10月將60例中上段食管癌患者行放化同步治療，進(jìn)行近期療效、毒副反應(yīng)及生存期的觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:2009年1月至2011年10月對(duì)60例經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查確診中上段食管鱗癌患者，男32例，女28例，患者入組條件:①年齡＜72歲;②卡氏評(píng)分≥70分;③病變均位于中上段，臨床分期(T1－4N0－1M0);④無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移除外);⑤以前未接受放療、化療和手術(shù)治療的初治病人;⑥無活動(dòng)性出血及穿孔征象，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常，能進(jìn)半流質(zhì)飲食，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法:所有患者均應(yīng)用西門子直線加速器6MVX行放射治療，先行普通放射治療，模擬機(jī)定位，為“T”型野照射，照射野范圍為病灶上下外擴(kuò)3 cm，野寬6.0～7.5 cm，包括鎖骨上及下頸部淋巴引流區(qū)，首先予前后對(duì)穿等中心照射，分割劑量2GY/次，5次/周。至DT36GY后，行 CT模擬機(jī)定位，改為適型或調(diào)強(qiáng)放射治療，以控制脊髓和肺的劑量，分割劑量2GY/次，5次/周，腫瘤劑量DT60GY，放療中注意保護(hù)頸髓DT＜45GY。從放療第1天始，每周應(yīng)用順鉑30 mg靜滴1次，行放化同步及放療增敏，同時(shí)予保肝、護(hù)胃、止吐第對(duì)癥支持治療。

1.3 療效觀察:治療前、治療中及結(jié)束時(shí)作全面體檢，每周行食道鋇餐復(fù)查，了解腫瘤退縮情況、有無穿孔征象以及照射位置是否變動(dòng)，詳細(xì)記錄患者進(jìn)食梗阻癥狀及癥狀得到改善時(shí)放療次數(shù)、放療劑量及化療次數(shù)。詳細(xì)觀察和記錄患者頸部淋巴結(jié)變化情況及縮小和消失時(shí)放療劑量及范圍。治療結(jié)束后3、6個(gè)月及1年全面體檢1次，所有病人都隨訪2年以上。

1.4 毒副反應(yīng)觀察:放化療其間詳細(xì)觀察及記錄患者皮膚、食道及胃腸道反應(yīng)。治療中每周復(fù)查血常規(guī)1次，以了解骨髓抑制情況。每月復(fù)查心電圖1次，每半月復(fù)查肝腎功能1次。毒副反應(yīng)按1979年WHO分度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 近期進(jìn)食梗阻癥狀改善情況，癥狀改善時(shí)放療劑量范圍:(30±8.0)GY，如有鎖骨上及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則鎖骨上及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失時(shí)的放療劑量范圍為(42±7.6)GY。

2.2 毒副反應(yīng):患者均能完成本次治療，治療過程中及治療結(jié)束后均未見過敏、神經(jīng)毒性及胃腸道出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，無明顯肝、腎功能等損害及心電圖異常改變。急性毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為急性放射性食道炎、氣管炎及惡心、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，治療過程中未發(fā)現(xiàn)有明確急性放射性肺炎發(fā)生。其中骨髓Ⅰ°抑制，30例(50%)，骨髓Ⅱ°抑制8例(13.3%)，Ⅲ°、Ⅳ°骨髓抑制未見，骨髓抑制經(jīng)休息及應(yīng)用“升白”藥物后恢復(fù)正常。出現(xiàn)放射性食管炎50例(83%)，(其中1、2級(jí)62%，3級(jí)15.3%)，大部分都表現(xiàn)為咽喉部干燥不適、疼痛，胸骨后疼痛不適及吞咽困難及疼痛，給予消炎、保護(hù)胃腸黏膜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，均能堅(jiān)持治療。

2.3 生存期的統(tǒng)計(jì)，1、2、3年患者的生存率為71%、63%、44%，患者的中位生存時(shí)間約為35個(gè)月。

3 討論

食管癌是我國(guó)最常見消化道惡性腫瘤之一，治療上主要以手術(shù)為主，但腫瘤一般發(fā)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，治療效差，而中上段食管癌因緊貼大血管，手術(shù)一般難以切除，因而放射治療就成為中上段食管癌治療的重要手段之一，但單純放射治療的失敗原因88.9%是局部未控、局部復(fù)發(fā)、穿孔和轉(zhuǎn)移［1］。近幾十年來許多國(guó)內(nèi)外研究表明，食管及頭頸部腫瘤經(jīng)放療后出現(xiàn)補(bǔ)償性加速再增殖，表現(xiàn)為治療周期延長(zhǎng)、腫瘤局部控制下降［2］。單純放療的5年生存率一般在30%以下［3］。因此局部控制率、轉(zhuǎn)移仍是影響食管癌患者生存率的主要問題。目前對(duì)于中晚期中上段食管癌，同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)的非手術(shù)治療模式。同步放化療的優(yōu)點(diǎn):①相互協(xié)同作用?；熕幬锬芴岣吣[瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性，放療也可增強(qiáng)化療藥物的細(xì)胞毒性，從而增強(qiáng)對(duì)局部腫瘤的殺傷作用，避免了腫瘤細(xì)胞在放療后的加速再增殖。②放療為局部治療，化療為全身治療，作用可以相互疊加，且多種治療的同時(shí)介入，時(shí)間上不存在對(duì)局部病灶和轉(zhuǎn)移灶的治療延遲。

順鉑是目前使用最廣泛的放射增敏及抗腫瘤藥物，順鉑是細(xì)胞周期性特異性藥物，具有抗腫瘤譜廣、作用較強(qiáng)、對(duì)乏氧細(xì)胞有效等優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，價(jià)格較低，一般家庭都可以接受。我們采用順鉑周劑量行放化同步治療，放療為先普通放射治療，然后行適型以避脊髓。主要是考慮為:①患者的經(jīng)濟(jì)情況及患者的身體情況，我們是蘇北農(nóng)村，食道癌為高發(fā)腫瘤，一般發(fā)現(xiàn)大多失去手術(shù)機(jī)會(huì)，如開始就行精確放射治療加上較好的化療藥物，費(fèi)用較高，一般家庭經(jīng)濟(jì)不能承受，從而可能會(huì)導(dǎo)致因病致窮的現(xiàn)象。②順鉑周劑量所引起的惡心、嘔吐、骨髓抑制等副反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)較2～3藥聯(lián)合21 d化療方案低，患者一般都可以耐受，醫(yī)從性較高，從而能夠完成治療。

有報(bào)道35例不能手術(shù)的食管癌患者，采用DDP+5－FU化療配合放射治療，1、2年生存率分別為(55±18)%和(41±21)%［4］。與本研究的療效基本相同，本研究所引起的惡心、嘔吐、骨髓抑制等副反應(yīng)較小，患者基本都可以耐受完成治療，且經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠，患者的花費(fèi)較少，一般家庭基本可以承受完成本次治療，從而減少了“因病致窮”的現(xiàn)象。

［1］ Nishuimura Y，Ono K，Tsutsui K，et al.Esophageal cancer treated with radiotherapy:impact of total treatment time and fraction［J］.Int j Radit Biol Phys，1994，30:1099 －1105.

［2］ Fowler J F，Lindstorm M J.Lost of local control with prolongation in radiotherapy［J］.Int j Radit Biol Phys，1992，23:457 － 467.

［3］ 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993.

［4］ 于金明，殷蔚佰，李寶生.腫瘤精確放射治療學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.