韋有佩

(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023)

雖然腦血管疾病的診斷方法有很多種，但是全腦血管DSA造影術到目前為止仍然是業(yè)內(nèi)公認的“金標準”［1－3］。隨著社會老齡化的推進，患腦血管疾病的患者中老年患者的比例在逐漸增多，由于老年患者的身體狀況比較差，而且身體的各項機能也在衰退，常常合并各種慢性疾病，甚至出現(xiàn)心、肝、腎等各種實質(zhì)性臟器的功能障礙，從而增加了老年患者全腦血管DSA造影手術的風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，所以針對罹患腦血管疾病的老年患者，很多醫(yī)院因為擔心出現(xiàn)并發(fā)癥而只進行CTA(CT血管造影)或者MRA(磁共振血管造影)檢查，從而造成一定的漏診率。2006年2月至2012年2月我們對42例60歲以上腦血管病患者行全腦血管DSA造影術檢查，42例患者全部經(jīng)股動脈插管完成，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:42例患者中男24例，女18例，發(fā)病年齡60～75歲，平均68.89歲，其中28例為出血性疾病，包括自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例，腦內(nèi)血腫6例，腦室出血5例;14例為缺血性疾病，包括腦梗死12例，短暫性腦缺血(TIA)2例。大部分患者合并高血壓、高血脂或者糖尿病，所有患者術前均經(jīng)過頭部CT、MRA及頸部血管彩超檢查。

1.2 臨床特點:本組患者均為老年患者，所有患者均為急性或者亞急性發(fā)病，大多伴有高血壓、高血脂或者糖尿病，他們大多對DSA不了解，且存在不同程度的緊張心理。

1.3 方法:采用德國西門子大型懸臂式數(shù)字減影血管造影機AXIOM Artis dTA進行DSA檢查，用改良Seldinger法行股動脈穿刺置入5F動脈鞘，動脈鞘外接高壓滴注管持續(xù)滴注生理鹽水防止血栓形成，然后將另一路高壓滴注管和連接至高壓注射器的連接管通過兩個三通連接至“Y”形閥，再將“Y”形閥末端連接至造影導管，嚴格排氣，防止氣栓形成，首先用5F“豬尾巴”管(Pigtail)行主動脈弓上造影，初步判斷弓上血管的硬化及變異情況，然后用5F MP單彎管依次行雙側頸總動脈、雙側頸內(nèi)、頸外動脈以及雙側椎動脈血管的造影，對于缺血性疾病或者動脈斑塊嚴重的患者，要做分級造影。常規(guī)正側位投照，假如暴露不清時加攝雙斜位片，對于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤的血管，要進行旋轉血管成像(Rotation)。手術結束后使用手法按壓穿刺點，持續(xù)15 min，確認按壓成功，無活動性出血后，紗布卷加壓包扎。手術過程中不用全身“肝素化”，只使用少量肝素稀釋液進行導絲的浸泡和“冒煙”用造影劑的稀釋。

2 結果

42例患者均成功實施全腦血管DSA造影術，在28例出血性老年患者中，顱內(nèi)動脈瘤破裂18例，動靜脈畸形6例，煙霧病4例;在14例缺血性老年患者中，共發(fā)現(xiàn)頸部血管狹窄8處，前循環(huán)動脈血管狹窄5處，后循環(huán)動脈血管狹窄3處，未破裂動脈瘤1處。在造影過程中，24例患者因為術前經(jīng)過其他檢查得知髂動脈及腹主動脈扭曲明顯，在開始即直接使用中長動脈鞘，5例患者因為術中發(fā)現(xiàn)髂動脈及腹主動脈嚴重扭曲致造影導管失去操控性，后將普通動脈鞘換成中長鞘后完成手術。其中8例因為頸內(nèi)動脈開口處斑塊形成嚴重而將造影導管開口放在頸總動脈行顱內(nèi)血管造影，7例因為右側的椎動脈過度扭曲或者開口狹窄，而將造影導管放在右側鎖骨下動脈，然后將右側上臂捆扎后造影。在造影過程中，有5例患者出現(xiàn)輕度的腦血管痙攣，術后使用尼莫地平后癥狀緩解，1例出現(xiàn)導管扭曲打結，后經(jīng)手法解旋后更換導管完成手術。術后1例患者出現(xiàn)股動脈穿刺點假性動脈瘤，1例出現(xiàn)股動脈穿刺點動靜脈瘺，1例出現(xiàn)股動脈穿刺點血腫，均經(jīng)過加壓包扎、間斷性按壓后消失。本組患者無1例出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗塞、動脈夾層形成等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

全腦血管DSA造影術在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病特別是腦血管疾病的診斷中起著非常重要的作用，然而它又是一種有創(chuàng)性檢查，存在許多操作風險和并發(fā)癥，尤其對于老年患者(≧60 歲)更易發(fā)生并發(fā)癥及操作風險［5］。Dawkins等［6］對2924例腦血管造影術的分析顯示，并發(fā)癥的總發(fā)生率為0.79%，穿刺點血腫0.41%，一過性神經(jīng)功能障礙0.34%，1例出現(xiàn)非致命性造影劑反應(0.034%)，無永久性神經(jīng)功能障礙;急診腦血管造影和因腦內(nèi)出血、SAH行血管造影是并發(fā)癥增加的危險因素。Meyers等［7］對3636例診斷性腦血管造影術分析顯示，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率是0.3%，患者年齡超過65歲與并發(fā)癥的發(fā)生有關。

對于老年患者這一特殊群體，大多數(shù)是突發(fā)腦血管疾病，且合并焦慮和抑郁等情感障礙，或者伴有輕度的認知功能障礙和語言障礙，交流困難，術中配合程度差，所以術前應該和患者充分溝通，取得患者的信任和配合，使手術的順利進行，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對于確實不能很好配合的老年患者，最好直接在全麻下進行檢查，以確保手術安全。老年患者對肝素的敏感性高，術后容易發(fā)生皮下出血以及消化道出血，所以在對老年患者進行全腦血管DSA造影術時，盡量不使用全身“肝素化”的方法。研究表明介入器械進入血管后一方面凝血系統(tǒng)被激活，同時纖溶系統(tǒng)和組織因子途徑的負反饋調(diào)節(jié)機制發(fā)揮作用阻止凝血，最重要的是組織因子途徑抑制物的參與阻斷了外源性凝血過程，進而阻斷了由外源性凝血過程形成的凝血酶激活的內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而阻止血栓的形成［8］。所以，只要操作者技術嫻熟，動作輕柔，又能保證造影導管內(nèi)徹底的排氣和持續(xù)連貫的高壓滴注沖洗，防止空氣栓子和血栓的發(fā)生，老年患者在非肝素化的情況下進行全腦血管DSA造影術也是比較安全的。

老年患者DSA造影過程中的還要防止動脈斑塊脫落導致栓子的形成，栓子脫落主要是因為導管在操作過程中使不穩(wěn)定的動脈硬化斑塊脫落所致，尤其對有動脈狹窄的病人，以及操作時間過長的病人更要注意［9］。所以在對老年患者進行全腦血管DSA造影術時，一定要保證動作熟練而輕柔，導管的末端要在術者的視野之內(nèi)操作，要勤于“冒煙”，做到邊“冒煙”邊進管，同時密切觀察前方血管有無狹窄，導管有無阻力，當導管要通過有狹窄或者有小的附壁斑塊的血管時，最好要在導絲的導引下仔細通過，避免損傷血管內(nèi)膜和斑塊脫落。假如狹窄＞20%或者看到明顯且易脫落的動脈斑塊時，則要放棄進管，選擇下拉導管進行血管造影。

因為患者沒有進行全身肝素化，為了防止導管內(nèi)產(chǎn)生血栓從而引起嚴重的并發(fā)癥，所以在整個手術的全過程中，都要保證連接動脈鞘和造影導管的高壓沖洗滴注的連續(xù)性，每次造影結束后，進入導管室的第一件事就是打開滴注，并在整個手術的過程中養(yǎng)成時刻留意并保持滴注的好習慣，這在非肝素化的條件下進行全腦血管DSA造影術是非常重要的。當導管到位要進行造影前，一定要將導管理順并與血管的方向一致，嚴禁將導管頭部頂住血管的側壁進行造影，以免產(chǎn)生血管夾層。同時，為了減少操作過程中一些微小空氣微粒的進入，每次冒煙之前，都要先回抽滴注導管至見到回血，假如回抽不動，則要輕輕移動導管頭端的位置，防止抽吸對血管側壁內(nèi)膜的損傷。

老年患者大多因為長時間合并高血壓及動脈硬化，所以有不少患者出現(xiàn)頭臂干和右側的鎖骨下動脈嚴重扭曲變形，或者右側的鎖骨下動脈開口于側面，從而導致右側的椎動脈進管困難，這時可以先將導管末端送至頭臂干的起始端，在路徑圖的幫助下，將塑形后的導絲末端放在血管開口附近，輕旋導絲，便可彈入要進的血管，然后導絲先行，導管跟進，便可將導管放入右側椎動脈。對于右側的椎動脈過度扭曲或者開口狹窄的患者，則不必非得冒險將導管送入右椎動脈，而是將造影導管放在右側鎖骨下動脈，然后將右上臂捆扎后造影，這時候造影劑的劑量要適當加大。

對于一些主動脈弓跨度較大、右側椎動脈異位開口或者左側頸總動脈開口與左側鎖骨下動脈開口特別靠近，從而導致MP單彎造影導管操作困難時，不可浪費太多時間，增加患者的手術風險，可以考慮使用“獵人頭”導管或者“西蒙管”(Simon)［10］，當然這還要看術者對每種導管的熟悉程度來定的。對于那些實在進不了導管的血管，必要時可以選擇放棄，以免產(chǎn)生不必要的麻煩。

本組患者中出現(xiàn)1例造影導管在右側髂動脈近端處扭曲打結，經(jīng)手法解旋將導管退出，后經(jīng)局部造影顯示系右側髂動脈嚴重扭曲成環(huán)形，且術前并未發(fā)現(xiàn)，術中旋轉導管時也未注意，從而使導管打結，險些釀成嚴重后果。本例患者最后更換中長動脈鞘和導管后完成手術。因為老年患者長期合并高血壓、動脈硬化，故髂動脈及腹主動脈常常存在不同程度的扭曲變形，這時候再使用正常規(guī)格的動脈鞘時，會增加造影導管操控的難度和導管打結甚至斷管的危險，所以在為合并高血壓動脈硬化的老年患者進行全腦血管DSA造影術時，最好直接使用中長型動脈鞘，以免產(chǎn)生術中更換動脈鞘的麻煩。

總之，全腦血管DSA造影術作為一項診斷腦血管疾病重要的診斷方法，應用在老年患者中是安全有效的，值得臨床推廣。

［1］ 李東波，田彥龍，宋冬雷，等.120例顱內(nèi)外腦供血動脈嚴重狹窄或閉塞患者全腦血管造影分析［J］.國際腦血管病雜志，2009，2(2):98 －99.

［2］ 韓軼鵬，王大明，劉加春，等.75歲以上腦血管病患者腦血管造影臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2010，5:374 －375.

［3］ 黃久評.老年腦血管患者腦血管造影臨床分析［J］.醫(yī)學臨床研究，2011，1(1):128 －129.

［4］ 陳卓友，惲文偉，趙進委，等.老年腦梗死患者急性期全腦血管造影及其相關因素和預后的研究［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2011，3(3):199 －200.

［5］ 陳秀娟，向卡莉.數(shù)字減影腦血管造影術在老年患者臨床應用中的護理體會［J］.湖北民族學院學報醫(yī)學版，2011，2:84－85.

［6］ Dawkins AA，Evanss AL，Wattam J，et al.Complications of cerebral angiography:a prospective analysis of 2924 consecutive procedures［J］.Neuroradiology，2007，753:759.

［7］ Meyers PM，Lavine SD，Cox V，et al.Complications of modern diagnostic cerebral angiography in an academic medical center［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20:442 － 447.

［8］ 劉鵬，張玉霄，盧才義，等.非全身肝素化冠狀動脈造影安全性的臨床評價［J］.中華老年多器官疾病雜志，2006，3(1):30－32.

［9］ 陳節(jié).老年病人80例腦血管造影操作［J］.中國老年病學雜志，2011，11(22):4489 －4490.

［10］ 李東波，宋冬雷，田彥龍，等.DSA技術對顱內(nèi)外供血動脈狹窄的診斷研究(附153例報告)［J］.陜西醫(yī)學雜志，2009，1(1):44－46.