李 堅(jiān)，趙淑清

1 病例資料

患者，男，79歲，于2011年4月22日因急性腦梗死入院。既往高血壓病10年，口服硝苯地平緩釋片、培哚普利;糖尿病6年，口服二甲雙胍、諾和龍。吸煙、飲酒50年。無(wú)藥物不良反應(yīng)史。頸部動(dòng)脈彩超:雙頸總動(dòng)脈分叉處粥樣斑塊，右椎動(dòng)脈先天發(fā)育不良;頭MRA:顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈狹窄、閉塞。于5月11日出院，出院后一直口服氯吡格雷(75 mg，1 次/d)、阿托伐他汀鈣(20 mg，每晚睡前服用)、氨氯地平(5 mg，1次/d)、瑞格列奈(1 mg，3次/d)，病情平穩(wěn)。

患者于2012年3月底發(fā)現(xiàn)雙腹股溝出現(xiàn)皮疹，無(wú)疼痛、瘙癢，淡紅色，直徑約1.5 cm，在1周內(nèi)皮疹發(fā)展至面部、頸部、前胸、背部、四肢，為密布米粒大小丘疹。4月3日就診皮膚科，血WBC 5.4×109/L，中性粒細(xì)胞 42.3%，嗜酸粒細(xì)胞9.5%，嗜堿粒細(xì)胞 0.5%。予 0.9氯化鈉250 mL+復(fù)方甘草酸苷80 mg，靜脈滴注2 d;口服西替利嗪10 mg，1次/d;外用氯氟舒松乳膏。1 d后丘疹融合，直徑約1.5 cm，表面凸起，淡紅色水腫、斑片，部分皮疹再融合成片。4月19日到我科就診，皮疹已減輕，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者額部皮疹，詢(xún)問(wèn)病史后檢查軀干、四肢廣泛皮疹，表面凸起，色淡紅，部分融合，無(wú)破潰、滲出，無(wú)水皰，告知患者停服氯吡格雷。4月23日皮膚科復(fù)診全身水腫性斑片消退80%，口服西替利嗪(10 mg，1次/d)、酮替芬(1 mg，每晚睡前服用)，丁酸氫化可的松乳膏外用。5月7日皮膚科檢查皮疹消退90%，皮膚干燥，略粗糙，患者自覺(jué)晚間皮膚干癢，未予用藥。5月10日患者自行服用氯吡格雷，5月12日左上肢在原已接近消退的皮損基礎(chǔ)上又出現(xiàn)廣泛扁平、直徑1.5 cm的皮疹，色紅，表面粗糙小顆粒狀，部分皮疹有融合，輕微瘙癢。5月14日右前臂出現(xiàn)類(lèi)似皮疹。5月15日家人知曉患者自行服藥，遂到我科就診。囑停用氯吡格雷，同時(shí)也不要再應(yīng)用皮膚科藥物。查血WBC 4.25×109/L，中性粒細(xì)胞43.1%，嗜酸粒細(xì)胞7.0%，血糖5.1 mmol/L，LDL-C 2.96 mmol/L，肝腎功能、心肌酶譜正常。7月8日復(fù)診皮疹完全消退，血WBC 6.51×109/L，中性粒細(xì)胞45.6%，嗜酸粒細(xì)胞3.7%。

2 討論

目前，氯吡格雷廣泛用于卒中二級(jí)預(yù)防。本品選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合及繼發(fā)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物活化(ADP介導(dǎo))，進(jìn)而抑制血小板聚集，還能通過(guò)阻斷ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、腹痛、消化不良、顱內(nèi)出血、消化道出血、嚴(yán)重粒細(xì)胞減少等。皮疹多在用藥早期出現(xiàn)，部分患者存在過(guò)敏體質(zhì)［1-3］。

本例患者存在多種卒中危險(xiǎn)因素，口服氯吡格雷11個(gè)月中，未出現(xiàn)卒中事件，但出現(xiàn)嚴(yán)重全身皮疹。皮膚科曾疑診濕疹、類(lèi)天皰瘡，經(jīng)治療有減輕;神經(jīng)科懷疑與藥物相關(guān)，建議停用氯吡格雷?；颊呋謴?fù)，此時(shí)尚難以確定病因。但患者再次服用氯吡格雷2 d皮疹復(fù)發(fā)，且進(jìn)行性加重，停用氯吡格雷后，其所患皮疹未經(jīng)治療而逐漸恢復(fù)正常，可以確定為藥物不良反應(yīng)。患者兩次出現(xiàn)皮疹時(shí)嗜酸粒細(xì)胞均增多，皮疹完全恢復(fù)后嗜酸粒細(xì)胞亦正常，提示藥疹與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)。

患者既往無(wú)藥物不良反應(yīng)史，服藥11個(gè)月才出現(xiàn)藥疹，易被醫(yī)生及患者忽視。筆者曾報(bào)道服用普伐他汀半年出現(xiàn)藥疹的病例［4］，普伐他汀與氯吡格雷同屬卒中預(yù)防常用藥物，提示臨床醫(yī)生應(yīng)警惕相關(guān)藥物的遲發(fā)性不良反應(yīng)。

［1］魏愛(ài)宣，王雪梅.氯吡格雷致皮疹1例報(bào)告［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(20):3381.

［2］趙希哲，陳步星，馬風(fēng)云，等.氯吡格雷在冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后臨床應(yīng)用效果觀察［J］.中國(guó)心血管病研究雜志，2004，2(6):421-423.

［3］徐原寧，滕芳菊，黃德嘉.冠狀動(dòng)脈藥物支架術(shù)后重癥藥疹1例［J］.華西藥學(xué)雜志，2011，26(6):614.

［4］李堅(jiān)，趙淑清.普伐他汀致皮疹一例［J］.實(shí)用藥物與臨床，2011，14(1):87.