于威威，趙 平

右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，1999 年由美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于成人重癥監(jiān)護病房(ICU)中短時(＜24 h)的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，2009 年該藥在我國上市，由于其上市較晚，尚無小兒用法及用量的明確指導。目前已有將DEX 用于兒童和嬰兒的研究報道，包括使用呼吸機時的鎮(zhèn)靜，防止全身麻醉后的躁動，以及檢查或治療時的鎮(zhèn)靜等均取得了良好的效果。本文對其進行綜述。

1 DEX 的藥理學特點

1.1 藥代動力學 DEX 為無色澄明液體，pH 值4.5 ～7.0，口服生物利用度低，約16%。經(jīng)鼻給藥的生物利用度約為65%［1］。經(jīng)皮下和肌肉注射達峰時間約為1 h，單次靜脈注射DEX 快速分布半衰期為6 min，終末清除半衰期為2.3 h。目前，有關兒童DEX 藥代動力學的研究較少，Potts 等［2］研究95 例患兒(年齡為7 d ～14 歲)體內(nèi)DEX 的藥代動力學特征，研究中按照FDA 推薦的給藥劑量［負荷劑量為1 ～2 μg/kg，靜脈滴注時間為10 min，維持劑量為0.2 ～0.7 μg/(kg·h)］用藥，分布半衰期為12 min，消除半衰期為2.4 h。該結果表明，其在兒童體內(nèi)的代謝指標與成人接近。

1.2 藥效動力學 DEX 通過激動腦干藍斑核內(nèi)的α2AAR 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM)，激動腦橋和延髓及脊髓外周α2受體，抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，有效降低機體的應激反應，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

2 小兒蘇醒期躁動

小兒蘇醒期躁動是指患兒在全麻恢復期出現(xiàn)的一種意識與行為分離的精神狀態(tài)，是意識障礙的一種表現(xiàn)，可以沒有明顯的行為改變。典型表現(xiàn)為哭喊、手腳亂動、語無倫次、定向障礙及類似偏執(zhí)狂的思維。小兒術后躁動多發(fā)生在全麻蘇醒30 min 內(nèi)，具有自限性，約5 ～15 min 能自動恢復。小兒的平均發(fā)生率為12% ～13%，遠遠大于成人的5%。在七氟醚全身麻醉后的小兒中，躁動的發(fā)生率高達80%。目前，其發(fā)生原因和機理尚不明確，臨床上主要應用咪唑安定、嗎啡、芬太尼、曲馬多、可樂定、氯胺酮等來預防或治療小兒術后躁動，但以上藥物常會引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，且產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果也不理想。

3 DEX 用于預防小兒蘇醒期躁動

3.1 麻醉前用藥 目前已有研究證實，術前給予DEX 可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效應，避免患者緊張焦慮所致的血流動力學不穩(wěn)定，造成心腦血管意外。Schmidt 等［3］對比了術前分別給予可樂定、DEX 以及咪達唑侖的患者血流動力學變化，發(fā)現(xiàn)給予可樂定或DEX 的患者術中血壓降低，心率減慢，術后疼痛和躁動明顯減輕。DEX 有顯著的抗嘔吐作用，可作為術前用藥。目前，DEX常規(guī)通過靜脈給藥，但也有文獻報道在行為異常和極度緊張的患者中，通過鼻腔給藥亦有效［4-7］。有研究指導了經(jīng)鼻給予DEX 的起效時間及作用時間，鎮(zhèn)靜的平均起效時間為25 min，平均鎮(zhèn)靜維持時間為85 min［8］。Sakura 等［9］在研究DEX 和地西泮在小兒術前口腔粘膜給藥的研究中得出結論，DEX 作為術前用藥安全有效，且Ramsay 鎮(zhèn)靜評分明顯高于地西泮組。

3.2 麻醉誘導和維持期用藥 小兒麻醉中注射(注射時間＞10 min)DEX 可明顯減少麻醉后躁動及麻醉蘇醒期間的血流動力學變化，且不增加不良反應。Masami 等［10］于誘導前單次給予DEX 0.3 μg/kg 10 min 泵入，結果實驗組的躁動率明顯低于對照組。Isik 等［11］將劑量調(diào)整為l.0 μg/kg，術后躁動發(fā)生率DEX 組為4.8%、對照組為47.6%，證明l μg/kg DEX 能有效抑制術后躁動，且無明顯不良反應。國內(nèi)朱芳瓊等［12］在誘導前給予0.5 μg/kg DEX 20 min 泵入，結果顯示，在麻醉恢復期，DEX 組患兒平均心率和動脈壓與對照組比較更為平穩(wěn);DEX 組患兒拔管前后躁動發(fā)生率及評分明顯低于對照組，術后疼痛評分也顯著低于對照組。有研究表明，在麻醉誘導后單次給予DEX 0.4 μg/kg 用于預防小兒蘇醒期躁動同樣有效［13］。另外，有報道同時研究0.3 μg/kg DEX 和0.5 μg/kg DEX 對國內(nèi)小兒蘇醒期躁動的預防作用，結果表明，兩種劑量對預防小兒蘇醒期躁動均有明顯效果，且0.5 μg/kg DEX 的作用更明顯，并無明顯的蘇醒延遲、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生［14］?？赡苡捎趪鴥?nèi)外人群體質(zhì)的差異，對于1.0 μg/kg DEX 的給藥劑量目前國內(nèi)并無相關報道。對于國內(nèi)兒童最佳的用藥劑量還有待進一步的研究。

除單次應用外，Shukry 等［15］研究證實術中持續(xù)輸注同樣有效。該研究以0.2 μg/(kg·h)DEX持續(xù)泵注，結果實驗組術后躁動發(fā)生率為26%，顯著低于對照組60.8%。Anuradha 等［16］對比了持續(xù)泵注0.7 μg/(kg·h)DEX 和單次給予1 μg/kg芬太尼對小兒術后躁動的影響，結果顯示，持續(xù)泵注DEX 對預防術后疼痛及躁動均優(yōu)于芬太尼，且血氧下降發(fā)生率小于芬太尼組。以上研究結果證實，DEX 術中持續(xù)泵注對預防術后躁動有效，但不同的研究所使用的劑量不同，預防術后躁動的最佳劑量也無法確定。Meng 等［17］分別給予負荷量0.5 μg/kg、維持量0.2 μg/(kg·h)DEX 泵入，負荷量1 μg/kg、維持量0.4 μg/(kg·h)DEX 泵入，等量生理鹽水。結果顯示，DEX 對于降低術后躁動的發(fā)生安全有效，且1 μg/kg 負荷量、0.4 μg/(kg·h)維持量的效果更好。

3.3 麻醉蘇醒期用藥 全身麻醉蘇醒期拔管時，由于氣管插管、吸痰及手術后疼痛等刺激引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，導致心率增快，血壓升高。嚴重高血壓及心動過速可使心肌缺血和心肌耗氧量增加。有文獻報道，在手術結束前靜脈單次給予DEX 能有效降低蘇醒期拔管時的心率、血壓及術后躁動和疼痛的發(fā)生率，并且術后劇烈嗆咳的發(fā)生率也顯著降低［18］。

綜上所述，DEX 用于預防小兒蘇醒期躁動的鎮(zhèn)靜效果較為理想，對呼吸幾乎無抑制，并可增加圍術期血流動力學的穩(wěn)定性，減少術后不良事件的發(fā)生，顯示了其在臨床應用的優(yōu)越性和使用價值。雖然DEX 目前在歐美等國家的患兒中獲得廣泛應用，但在我國上市不久，國內(nèi)在小兒等人群中的用藥經(jīng)驗不多。因此，此藥長期應用的安全性和有效性還有待進一步研究。

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