申鐵華

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 寧夏銀川 750004)

人工氣道(包括氣管插管、氣管切開)的建立和使用使急危重癥患者的搶救成功率大大提高。因此，嚴格、有效、細致的氣道管理是搶救成功的關(guān)鍵因素之一。我科2010年5月～2012年5月共行氣管切開患者38例，將人工氣道的管理體會報告如下。

1 臨床資料

本組共38例患者，男25例，女13例，年齡最大83歲，最小16歲。其中腦出血11例，大面積腦梗死8例，格林-巴利綜合征7例，顱內(nèi)感染疾病7例，重癥肌無力5例。氣管切開時間最長者185天，最短者13天。

2 管理體會

2.1 預防感染的管理 人工氣道的建立使氣道直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用，可造成細菌、呼吸道分泌物沿氣管-支氣管樹移行，加之吸痰等氣道管理操作污染以及使用呼吸機管道污染極易引起肺部感染。因此在護理工作中要切實做到“待氣管如血管”，嚴格無菌操作，加強手衛(wèi)生，避免交叉感染，降低肺部感染的發(fā)生。①保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風，室溫22℃、濕度60%左右;病房地面用含氯消毒劑500mg/L擦試，每日2次;空氣消毒機定時消毒，每次2小時，每日3次。有條件者應入住監(jiān)護室，嚴格限制探視人員，家屬有患上呼吸道感染者一律不準探視。②做好氣道切口換藥，每日2次，切口有滲血、滲液，或污染時隨時更換敷料，使用金屬氣管套管者每日將內(nèi)套管拔出清除痰痂后煮沸消毒15分鐘，每日3次。氣道外口使用氣切氧罩覆蓋并可連接氧氣吸入，可防止異物進入氣道并有保持氣道水份不易蒸發(fā)的作用。③加強口腔護理。根據(jù)口腔pH選用口腔清洗液，減少口腔細菌定植，常用0.02%呋喃西林溶液、生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液，對于口腔異味不易消除的使用甲硝唑注射液或益口漱口液擦拭效果很好，長期使用抗生素治療的患者要細心觀察口腔黏膜有無異常。④做好翻身、拍背，預防肺部感染和壓瘡的發(fā)生。其中拍背是預防肺部感染至關(guān)重要的手段，尤其對于格林-巴利綜合征、重癥肌無力患者尤為重要。對于腦干損傷的患者翻身時一定要注意平衡翻身，使頭與身體始終保持在同一水平線上，并且固定頭頸部，防止左右擺動;扣擊背部時要隨時觀察病情變化。⑤鼻飼患者進食的體位護理。人工氣道患者保持平臥是引起誤吸的最危險的因素。留置胃管護理不當將導致胃液的反流、誤吸。據(jù)報道，誤吸性肺炎發(fā)生率為10% ～77%［1］。因此在鼻飼時，頭部應抬高30°，至少保持30～60分鐘，進食后避免翻身及拍背。除加強臥位護理外，還應采取少量分次喂食，降低胃容量，減少胃內(nèi)容物的反流，達到降低肺部感染的機會。

2.2 人工氣道濕化的管理 正常時鼻、口咽腔、呼吸道對氣體有加溫和濕化作用。當建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤作用的上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分，從而導致呼吸道黏膜干燥，造成黏膜纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大降低，引起呼吸道黏膜糜爛、潰瘍、導致細菌感染。氣道濕化是防止和減少并發(fā)癥，保持呼吸道通暢的一個重要措施。

2.2.1 氣道濕化的方法。目前我們常選用:①間斷推注濕化法。用注射器吸取濕化液3～5mL，脫下針頭后將濕化液沿著氣管套管內(nèi)壁推注，注入的時機為患者吸氣時推注，能使患者將濕化液吸入氣管深處。每小時推注1次或每次吸痰前后各推注1次，從而提高其稀釋痰液、濕化氣道的作用。②微泵持續(xù)濕化法。將50mL注射器連接延長管，將延長管的末端剪去直接插入氣切套管內(nèi)壁，以4～6mL/h的速度使?jié)窕罕萌霘獾?。用微泵持續(xù)注入濕化液能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持久地注入呼吸道，避免了每次推注引起刺激性嗆咳，達到有效的濕化功能。③霧化吸入濕化法。霧化吸入是治療呼吸道及肺部感染性病變常用的給藥途徑，也是氣道濕化方法的一種。霧化前先吸痰，床頭抬高15°～30°側(cè)臥位，可使隔肌下移，增大氣體交換量。

2.2.2 氣道濕化劑的選擇。傳統(tǒng)的濕化劑為生理鹽水，但生理鹽水進入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。目前，我科選用0.45%鹽水或滅菌注射用水進氣道濕化，對上呼吸機輔助呼吸者，濕化器內(nèi)用滅菌注射用水。

2.2.3 氣道濕化液量的選擇。間斷注入濕化法間隔時間為1～2次/h，而注入量為3～5mL/次。微量泵注入者一般每天應以200mL以內(nèi)為宜，如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽加劇、缺氧加重、痰液粘稠、肺部出現(xiàn)干啰音或鼾聲，提示濕化不足;如患者呼吸急促、痰液稀薄、量多，提示濕化過度。因此要密切觀察患者的呼吸狀況和肺部聽診，控制濕化液注入速度，防止調(diào)節(jié)失控，致使氣管突然進入大量液體而引起淹溺。同時要觀察有無支氣管痙攣。

2.3 吸痰的管理 由于疾病導致吞咽、咳嗽反射力下降，氣道分泌物只有通過吸引才能清除。因此吸痰的管理是整個氣道管理最為重要的環(huán)節(jié)。

2.3.1 依據(jù)聽診確定痰液位置適時吸痰。當呼吸道痰液滯留達一定程度，可在患者床旁或胸部聽到痰阻聲或痰鳴聲，當把聽診器置于胸骨上窩或站在患者床旁聽到“呼嚕”聲，表明大量糊狀痰液淤積在氣道，應立即吸痰。聽診器放置在3、4胸骨旁，支氣管肺泡呼吸音中并夾雜低調(diào)，較遠可聞“呋絲”聲是呼吸道分泌物粘稠在支氣管內(nèi)形成薄膜，使管腔變窄，氣流通過時產(chǎn)生振動而致，粘痰多存留在下呼吸道，要進行氣道濕化，再結(jié)合自下而上拍背，可使粘附在支氣管壁上的痰液通過振蕩脫落，聽到痰鳴音即可吸痰。

2.3.2 根據(jù)痰液性狀選擇恰當方式吸痰。首先，吸痰應嚴格無菌操作，選擇質(zhì)地柔軟且有彈性的硅膠管，根據(jù)患者及氣管套管型號選擇吸痰管的直徑，通常使用12、14號吸痰管。根據(jù)痰液性狀選擇吸痰管，對痰液稀薄者用較細吸痰管和低負壓吸引，可減輕對氣管黏膜的機械刺激和損傷。對較粘稠痰液應選擇較粗的吸痰管。吸痰前先將導管前端放入0.02%呋喃西林液或生理鹽水中吸引少許以檢查導管是否通暢，并且有潤滑作用，然后輕輕地在無負壓情況下插入氣道，吸痰應由淺而深，旋轉(zhuǎn)吸引，以免將氣管外部的痰液帶入氣管內(nèi)增加感染，避免在氣管內(nèi)反復上下提插，每次吸痰不超過15秒。在吸痰前要充分采用高氧合，使用呼吸機者要給純氧吸入1～5分鐘后吸痰，以防吸引后血氧飽和度下降。吸痰管每次更換，吸氣道和口腔、鼻腔的吸痰管絕不能混用，吸痰液在瓶簽上注明“氣道、口鼻腔”字樣。

2.3.3 吸痰并發(fā)癥的預防。①缺氧是氣管內(nèi)吸引最常見的不良反應之一，目前，常規(guī)采用吸引前和吸引后分別給予高濃度氧吸入。②反射性呼吸抑制。由于氣道非常敏感，往往因插管刺激，產(chǎn)生劇烈的咳嗽或喉頭痙攣而引起，因此，吸痰時動作要輕柔、時間短。③血壓和顱內(nèi)壓升高。連續(xù)吸引有積蓄作用，使平均動脈壓和平均顱內(nèi)壓升高，因而吸引時間應限于15秒內(nèi)，間隔時間應大于5分鐘。

2.4 氣囊的管理 由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，應保持在2.45kPa以下，即低于正常的毛細血管灌注壓［2］，這對于使用呼吸機患者尤為重要，因此6～8小時放氣1次，放氣時間10分鐘左右，是預防氣管食管黏膜壞死的重要措施。如無使用呼吸機或氣管切口無出血者可不給氣囊注氣，這樣會更安全。特別注意在放氣前患者采取平臥位，先吸氣管內(nèi)痰液，再吸口鼻中分泌物，以避免上氣道的分泌物由于氣囊放氣而滑入下氣道中造成墜積性肺炎的發(fā)生。

2.5 妥善固定，防止管道脫出 尤其在建立人工氣道72小時之內(nèi)不得脫出，意識清楚的患者，加強溝通，松緊度以能容納一手指為宜，并打死結(jié)，積極為患者分析和解除不適感，安慰和鼓勵患者，消除緊張，取得積極配合。意識不清者要給予約束，并定時松解。在人工氣道管理中采取各種有效的措施，不僅有利于患者早日拔除人工氣道，減少并發(fā)癥，同時也提高了患者的生命質(zhì)量。

［1］王茶娟.老年病人管飼的并發(fā)癥［J］.國外醫(yī)學·護理學分冊，1994，13(2):90

［2］趙禾欣.氣囊測壓表在機械通氣時的應用及護理［J］.護士進修雜志，2000，12(9):939