李亞欣

(天津市紅橋區(qū)口腔醫(yī)院 天津 300130)

現(xiàn)代根管治療術(shù)強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)的概念，根管沖洗的方法和質(zhì)量與根管治療術(shù)的成敗密切相關(guān)，根管超聲沖洗在根管清理、根管擴(kuò)大成形、根管玷污層的去除、異物的去除和減少根尖反應(yīng)等方面有較多的研究。在超聲沖洗及注射器沖洗使用相同劑量沖洗液時(shí)超聲沖洗比常規(guī)注射器沖洗效果更佳［1］。因此，可以認(rèn)為超聲根管清潔的應(yīng)用對(duì)于根管治療是否成功起到了決定性的作用。

1 沖洗劑的類型

清潔的目的是徹底清除根管內(nèi)容物，包括:殘髓組織、牙本質(zhì)碎屑、感染松解的牙本質(zhì)表層及可能有的唾液、齲腐殘屑、暫封物碎屑等。清潔主要依靠化學(xué)藥物蕩洗來(lái)達(dá)到目的。理想的沖洗劑應(yīng)符合以下要求:沖洗出器械預(yù)備后根管內(nèi)的碎屑，溶解有機(jī)組織殘余，消毒根管，在器械預(yù)備過程中提供潤(rùn)滑作用，對(duì)生物物質(zhì)無(wú)刺激作用。沖洗藥物還應(yīng)具有消毒殺菌功能且流動(dòng)性較好的功能［2］。國(guó)內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用超聲技術(shù)進(jìn)行根管沖洗，其切削效率高清理效果好，但殺菌力較低，應(yīng)與沖洗液協(xié)同使用方可殺滅細(xì)菌［3］。

1.1 次氯酸鈉 次氯酸鈉溶液有很強(qiáng)的溶解有機(jī)物的能力，次氯酸鈉理想濃度雖未得到廣泛統(tǒng)一，但作為首選根管沖洗劑在國(guó)外已應(yīng)用多年［4］。Harty認(rèn)為5.25%次氯酸鈉為最佳濃度。有實(shí)驗(yàn)證明:5.25%次氯酸鈉，能在20～30分鐘內(nèi)完全溶解一個(gè)完整的新鮮牙髓，加熱到60℃時(shí)，溶解力顯著增強(qiáng)。次氯酸鈉溶液不具有抑制厭氧菌的功能，所以作為彌補(bǔ)，需要配合使用5%的鹽酸洗必泰溶液交替沖洗。

1.2 二氧化氯 二氧化氯殺菌力強(qiáng)，抗菌譜廣，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌和芽孢等都有很強(qiáng)的殺滅作用，且作用迅速。它是一種強(qiáng)氧化劑，據(jù)研究報(bào)道二氧化氯具有較強(qiáng)的氧化分解有機(jī)物的作用，它與有機(jī)物的反應(yīng)主要是氧化反應(yīng)，大分子有機(jī)物被氧化為中小分子有機(jī)物，活化后的二氧化氯溶液呈酸性，酸與金屬鈣離子形成易溶的螯合物，所以二氧化氯對(duì)根管壁玷污層的有機(jī)物和無(wú)機(jī)物都有溶解去除的作用，能更有效的去除玷污層，使牙本質(zhì)小管開放［4～6］。0.1%的二氧化氯即可對(duì)根管碎屑和玷污層有較強(qiáng)的清潔作用。被WHO列為AL級(jí)消毒劑［7］。

1.3 乙二胺四乙酸(EDTA)EDTA是一種用于狹窄根管預(yù)備的螯合劑，它對(duì)于去除玷污層有輔助作用，可作為根管超聲沖洗劑，有研究表明15%EDTA在5分鐘內(nèi)脫礦20～30μm，其作用與沖洗劑的劑量直接相關(guān)。另有研究顯示，17%EDTA能夠去除根關(guān)于被過程中形成的玷污層，但對(duì)于溶解殘髓無(wú)效。相反的一些研究指出，中等能量的超聲沖洗不能增強(qiáng)EDTA去除玷污層的能力［8］。

2 沖洗的機(jī)制及效能

根管沖洗技術(shù)主要是指根管治射器沖洗和根管超聲沖洗技術(shù)。Kahn等認(rèn)為根管沖洗最重要的因素是輸送系統(tǒng)而不是沖洗液本身。臨床上常用的沖洗方法是注射器沖洗，其方法簡(jiǎn)便，易于掌握;但注射器沖洗過程中機(jī)械沖洗起主要作用，沖洗劑的化學(xué)作用有限。超聲沖洗時(shí)超聲儀的高頻震蕩，活化了根管內(nèi)的沖洗液產(chǎn)生了空穴效應(yīng)、聲流效應(yīng)、化學(xué)效應(yīng)和熱效應(yīng)［9］。超聲沖洗去除玷污層優(yōu)于人工沖洗［10］。采用人工注射器沖洗的方法不能充分發(fā)揮清洗劑的滲透及去除玷污層碎屑的作用。玷污層是指在根管預(yù)備時(shí)壓貼在根管壁上的由細(xì)菌、壞死組織及擴(kuò)銼下來(lái)的牙本質(zhì)碎屑組成的混合物，厚度為2～5μm，緊貼在根管內(nèi)壁的牙本質(zhì)表面，也可能深入到牙本質(zhì)小管內(nèi)。玷污層的存在直接影響根管治療的效果。其原因:①阻止或延遲根管消毒劑對(duì)根管壁牙本質(zhì)小管細(xì)菌作用;②防礙根充材料與根管壁及牙本質(zhì)小管的緊密貼和滲透。殘留的玷污層可以成為殘留的微生物生長(zhǎng)定植的底物;殘留后可成為根充后微滲漏的通道。因此，根管沖洗是去除玷污層的有效方法，是根管治療中最重要的步驟［11］。根管超聲沖洗技術(shù)使根管超聲儀介導(dǎo)的沖洗液在根管沿超聲銼持續(xù)沖洗同時(shí)產(chǎn)生了空穴效應(yīng)，聲流效應(yīng)，還能時(shí)沖洗液升溫產(chǎn)生熱效應(yīng)［12］特別是用NaOCL作為沖洗液時(shí)，超聲波與NaOCL有協(xié)同作用增強(qiáng)了NaOCL的沖洗效果，協(xié)同作用大大強(qiáng)化了沖洗液的作用。同時(shí)，超聲波根管預(yù)備具有殺滅根管內(nèi)細(xì)菌的作用，隨著超聲波處理時(shí)間的延長(zhǎng)殺菌作用逐漸增強(qiáng)。超聲波根管預(yù)備法能有效的溶解根管內(nèi)的壞死組織在清除附著在根管壁上的玷污層。Cu nningham等對(duì)根管超聲沖洗與傳統(tǒng)法沖洗根管的能力也進(jìn)行了掃描電鏡評(píng)估，發(fā)現(xiàn)超聲法預(yù)備的標(biāo)本更清潔，玷污層也大大減少。國(guó)內(nèi)外研究［12］表明，根管超聲清洗技術(shù)可獲得理想的清洗效果，是提高根管清洗效果的較好手段。

在根管治療期間，根尖周圍組織的急性炎癥是引起患牙術(shù)后疼痛很重要的原因。而引起炎癥的往往是根管預(yù)備時(shí)根管內(nèi)產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑、細(xì)菌、沖洗液等感染物質(zhì)，采用超聲進(jìn)行根管沖洗，能有效去除牙本質(zhì)碎屑及玷污層，溶解根管內(nèi)的有機(jī)物，促使普通器械難以到達(dá)的牙本質(zhì)小管、彎曲細(xì)小根管和側(cè)支根管內(nèi)的細(xì)菌、碎屑等物質(zhì)進(jìn)入主根管，并從冠方溢出，從而快速?gòu)氐椎那宄奂诟軆?nèi)的感染物質(zhì)，抑制由此引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)。其次，牙本質(zhì)栓也是引發(fā)患牙術(shù)后疼痛的重要原因之一。當(dāng)進(jìn)行根管預(yù)備后感染物質(zhì)容易聚集在根尖1/3處，超聲沖洗可通過聲流效應(yīng)以更大的振幅更快的速度作用于根尖區(qū)，從而達(dá)到較好的清潔效果，減少根尖栓塞的形成，在控制炎癥及減少術(shù)后疼痛方面效果顯著［13］。同時(shí)，超聲擴(kuò)大銼的切削作用也能清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，減少根管預(yù)備后疼痛的發(fā)生。根管預(yù)備過程中有效地根管沖洗以及避免在沖洗時(shí)將根管內(nèi)碎屑推出根尖孔，是減少預(yù)備后疼痛反應(yīng)的重要因素［14］。因此清除根管預(yù)備時(shí)的殘屑物質(zhì)是緩解根管治療后疼痛的關(guān)鍵。

清潔工作是否到位可以從根管治療后根充X線片影像來(lái)評(píng)判。若雖然長(zhǎng)度夠了，根充影像都較為細(xì)長(zhǎng)，尤其是根尖1/3段較細(xì)，則也不能說(shuō)明做到了徹底清潔。如果根管口及根管上部沒有被足夠的敞開，根尖部堆積的殘髓殘?jiān)蜔o(wú)法被徹底清除，這一點(diǎn)已經(jīng)有學(xué)者通過根尖手術(shù)的研究確認(rèn)證實(shí)了。還有一點(diǎn)值得一提的是根充后側(cè)支根管的出現(xiàn)率。雖然側(cè)支根管是否被充填并不直接說(shuō)明根管充填質(zhì)量的好壞，與根管治療預(yù)后的關(guān)系，也沒有足夠的統(tǒng)計(jì)研究。但是，解剖學(xué)上幾乎所有的根管都存在側(cè)支根管或副根管，所以可以確定的說(shuō)如果在治療過程中，從沒有過側(cè)支根管被充填顯影，那至少說(shuō)明根管的常規(guī)清潔工作不夠到位。對(duì)于根管的不規(guī)則區(qū)，超聲波根管沖洗能使這部分根管系統(tǒng)得到有效的清理，由于側(cè)支根管很難進(jìn)行器械預(yù)備，只能依靠化學(xué)和超聲等方法進(jìn)行預(yù)備［15］，進(jìn)而為其充填創(chuàng)造有利條件;有利于提高根管充填的管壁適合性和根尖封閉性。狹窄彎曲的根管中，超聲波可以改善狹窄根管和復(fù)雜根管的清理效果，并使牙本質(zhì)小管順暢從而達(dá)到根管充填嚴(yán)密的目的 。評(píng)價(jià)根管充填優(yōu)劣的一個(gè)重要指標(biāo)就是根尖封閉性和根尖微滲漏程度。有研究表明，根充術(shù)后根尖微滲漏與根管壁的清潔程度有關(guān)，嚴(yán)密的根尖封閉和減少根尖微滲漏能有效的防止根管內(nèi)再感染和提高根管治療的遠(yuǎn)期療效。評(píng)價(jià)根尖1/3的清潔對(duì)根充后微滲漏的影響最大，Langeland等認(rèn)為超聲產(chǎn)生的空穴效應(yīng)發(fā)生在根尖區(qū)，使超聲波和沖洗液能夠到達(dá)根尖區(qū)并提高沖洗效果。根管超聲沖洗技術(shù)可獲得理想的沖洗效果，是提高根管清洗效果的較好手段，進(jìn)而提高了根管治療的成功率。

根管治療術(shù)的生物學(xué)目標(biāo)是盡可能地清除根管系統(tǒng)中的全部感染［16］，超聲沖洗可有效的清潔根管壁，去除根管玷污層，有利根管三維充填，在狹窄彎曲的根管系統(tǒng)中，超聲波可以改善狹窄彎曲復(fù)雜根管的清理效果，并使牙本質(zhì)小管順暢從而達(dá)到根管充填嚴(yán)密的目的。超聲沖洗以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，為提高根管治療的成功率奠定了基礎(chǔ)，為提高根管治療質(zhì)量提供了理論依據(jù)。

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