崔存曉 喻昌利

(河北聯(lián)合大學附屬醫(yī)院呼吸科 河北唐山 063000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive dulmonary disease，COPD)是一種氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆［1］，病情呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD患病人數(shù)多，病死率高，在全世界當前死因中居第4位。近期流行病學調(diào)查，我國40歲以上人群COPD約占8.2%［2］，社區(qū)COPD患者年均住院次數(shù)為(6.10±2.61)次，年均住院時間為(51.65±15.91)天，直接經(jīng)濟負擔約占家庭平均年收入的1/4［3］。COPD主要表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難、咳嗽、活動耐力差，這些癥狀在極大程度上影響了患者的生存質(zhì)量。在COPD全球防治倡議(GOLD2006)中也明確指出對于中度或以上的COPD患者，康復治療應該是常規(guī)的治療，因此尋求一套有效、可行的肺功能康復訓練模式十分必要。美國胸科協(xié)會(ATS)定義肺康復治療是通過準確地診斷和治療，心理支持和教育，根據(jù)患者具體情況，制定綜合性多學科方案，用以穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理和病理心理的改變，爭取患者在具體肺病理或生理功能損害和全身情況下，能發(fā)揮最大的呼吸功能潛力，從而盡可能恢復生理及社會功能［4］。有效的肺康復治療主要包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。目前運用最多的肺康復治療包括呼吸生理和肌肉訓練。盡管一部分的研究顯示呼吸康復并沒有明顯提高患者的肺功能，但是，有資料顯示:運動康復后，呼吸困難和生活質(zhì)量也得到改善。8～12周的運動康復所得到的益處可持續(xù)長達2年［5～7］。COPD患者的康復治療主要目標有:①減輕癥狀;②盡可能恢復肺功能;③減少殘障的發(fā)生［8］。

1 呼吸康復訓練

呼吸肌疲勞為COPD最常見的問題，通常是指肌力和耐力的下降，近來研究認為其可能機制為:①炎癥介質(zhì)對肌肉功能的直接損傷。炎癥介質(zhì)加速了通過泛素-蛋白酶體通路介導的細胞蛋白的降解，進而導致肌肉組織質(zhì)量的減少和出現(xiàn)臨床上所謂的“肌肉消耗”出現(xiàn)［8］。同時，炎癥介質(zhì)可增加肌肉的氧化應激反應和活性氧簇的產(chǎn)生，從而直接損傷肌蛋白，造成肌肉功能障礙。②營養(yǎng)不良導致肌肉的萎縮。營養(yǎng)不良會導致ATP酶等的活性下降，加重能量供應障礙，從而加重肌肉疲勞和萎縮［9］。③低氧血癥:常見于COPD患者，低氧血癥導致血液中含氧量減少，肺血管阻力增高，為抵抗阻力，肺動脈壓力逐漸增高，從而引起右心室功能衰竭［10］。④高碳酸血癥:在急性重癥呼吸性酸中毒的患者，高碳酸血癥會導致肌酶活性和功能的損傷，造成肌肉疲勞和功能障礙惡化。呼吸康復訓練可以緩解和控制呼吸機疲勞癥狀，消除和減少疾病引起的功能障礙和對心理的影響，減少發(fā)病次數(shù)，改善患者的日?；顒幽芰?，提高生存質(zhì)量。其方法有呼吸物理學治療，主要包括縮唇-膈式呼吸、呼吸操練習、吹氣球呼吸訓練、有氧訓練［11］即耐力訓練等，主要采用擠壓并震顫胸廓的方法［12］。有氧訓練具體步驟:①操作者的雙手手掌盡量張開，放在患者胸廓上，手指放于肋間部與患者肋骨解剖走向一致并與患者胸廓緊密接觸，盡量增大與患者胸廓的接觸面積，通過手掌的感覺，確定胸廓的運動方向;②患者呼氣時，操作者雙手擠壓并震顫其胸廓，擠壓方向與胸廓的運動方向一致，擠壓上部胸廓時從前方向后方用力，擠壓下部胸廓時從前側(cè)方向內(nèi)上方用力;③擠壓時不僅雙上肢用力，還要利用操作者上半身的重量，用肘關節(jié)的彎曲度來調(diào)節(jié)擠壓力度;④震顫頻率為3～5次/s;⑤吸氣時，停止擠壓，但手掌仍要與胸廓密切接觸，以感覺胸廓的運動和呼吸形態(tài)的變化，注意不要妨礙患者的自然吸氣;⑥沿著胸廓的運動方向，做下次呼氣時的擠壓［13］。盡管一部分的研究顯示呼吸康復并沒有明顯提高患者的肺功能。但是，呼吸康復的確能給COPD患者帶來多方面的益處，包括呼吸困難、運動耐力和健康狀態(tài)的改善。有研究證實呼吸康復訓練還可以改善中重度COPD患者的焦慮和抑郁癥狀，還可以明顯改善認知功能［14］。腹式呼吸可增加潮氣量，減少功能殘氣量，提高肺泡通氣量，降低呼吸功耗，緩解呼吸困難癥狀，改善換氣功能［15］。

2 體能訓練

體能訓練包括上肢肌力訓練、有氧耐力運動鍛煉。進行體能訓練同時應注意訓練量應從小開始，量力而行，逐漸增加運動耐受能力，若因訓練量過大而出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭時要根據(jù)病情及時正規(guī)治療［16］。體能訓練可改善COPD患者的運動能力和健康狀況，根據(jù)不同的患者選擇合適的鍛煉方法和強度，以持續(xù)和間斷運動相結合的方式進行。有效的局部肌肉和呼吸訓練可使呼吸肌的功能和協(xié)調(diào)性得到較好的調(diào)整和發(fā)揮［17］。

3 氧療

嚴重COPD患者夜間伴有較高的睡眠紊亂呼吸(sleep disordered breath，SDB)［18］，包括阻塞性呼吸暫停，伴氧飽和度下降的低通氣，睡眠結構改變，快速眼動期(REM)睡眠時間減少，總睡眠時間縮短。單純氧療可以糾正低氧血癥但易致二氧化碳積聚增多，高CO2血癥抑制呼吸肌功能，使得患者意識障礙、認知功能和生活質(zhì)量惡化。而夜間無創(chuàng)正壓通(noninvasive positive pressureventilation，NIPPV)可以糾正夜間呼吸暫停，改善睡眠質(zhì)量，同時呼吸中樞對CO2的敏感性增加，從而使白天的血氣和生活質(zhì)量得到改善［19］。因此，在呼吸康復訓練時應配合長期氧療及營養(yǎng)支持。目前國內(nèi)外專家研究表明，長期氧療不僅能使動脈血氧飽和度增加，改善缺氧癥狀，增加活動范圍，而且可改善患者情緒，從而提高生存質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。

綜上所述，縮唇呼吸作為COPD患者肺功能康復的主要內(nèi)容，可以加快COPD患者胸壁肌肉的恢復，提高腹部肌肉活力，提高呼吸效率并減少氧耗。同時降低膈肌恢復，使得危急或運動狀態(tài)下膈肌易于疲勞的狀況減輕［20］;部分文獻表明肺康復治療僅能改善COPD穩(wěn)定期患者的功能狀態(tài)和運動后呼吸困難等癥狀，但缺乏延長存活期的依據(jù)［21］。另外，無創(chuàng)通氣對患者原發(fā)病的治療和全身綜合治療意義重大，目前已成為治療COPD合并呼吸衰竭的一線方案［22］。COPD是慢性疾病，病程長，在穩(wěn)定期給予藥物治療的前提下，進行呼吸康復訓練也應該是長期的，需要持之以恒，循序漸進。在不能完全恢復患者肺功能的基礎上，改善患者呼吸困難癥狀，改善患者的精神狀態(tài)，減少患者急性加重及住院次數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，從而最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的。

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