周守志,張 萍,嚴(yán)兆嫻,董青苗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院急診科,江蘇無錫,214023)

主動脈夾層(AD)是指主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動脈壁中層而形成的血腫,并非主動脈壁的擴張,有別于主動脈瘤,過去此種情況被稱為主動脈夾層動脈瘤,現(xiàn)多改稱為主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離,簡稱主動脈夾層[1]。AD為心血管內(nèi)科的急危重癥,具有起病急驟、進(jìn)展迅速、病死率高等特點,未經(jīng)治療24 h病死率高達(dá)21%[2],所以快速確診、及時實施搶救、給予監(jiān)護(hù)治療都是相當(dāng)關(guān)鍵的,現(xiàn)將本院急診收治的86例患者的病因、誘因、診治過程及相關(guān)治療與護(hù)理體會回顧分析如下。

1 臨床資料

本院急診科2010年1月—2012年12月收治AD患者86例,其中男80例,女6例,年齡36～81歲,平均53歲,1例檢查過程中血管破裂死亡,其余患者均得到確診為AD,71例轉(zhuǎn)入病區(qū)?？苹蚴中g(shù)治療,9例轉(zhuǎn)院,5例自動出院。臨床表現(xiàn):66例患者突發(fā)劇烈胸痛,疼痛呈難以忍受刀割樣或撕裂樣疼痛,伴大汗淋漓、面色蒼白、惡心嘔吐。疼痛部位為在前胸或胸背部,放射到頭頸、腹部、下肢;8例劇烈疼痛的患者出現(xiàn)顏面蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快弱及呼吸急促等休克現(xiàn)象;4例患者呈心衰表現(xiàn)伴發(fā)腹痛表現(xiàn);8例腎區(qū)有叩擊痛陽性表現(xiàn)。輔助檢查:心電圖示胸前導(dǎo)聯(lián)非特異性ST-T改變;X線胸片示縱膈增寬22例;彩色多普勒示主動脈增寬,主動脈內(nèi)剝離面真腔受壓變形8例;心肌酶譜CK與LDH均超出正常高限2倍者23例;85例患者均予行CTA檢查確診為主動脈夾層。

2 急救與護(hù)理

2.1 初步評估與護(hù)理

對患者初步評估與護(hù)理能夠使患者得到及時的處理,減少不必要的檢查或者頻繁檢查,從而縮短使患者得到確診的時間。及時監(jiān)護(hù)患者的生命體征,嚴(yán)密觀察患者病情變化,特別是血壓的情況,必要時雙上肢血壓交替測量,做必要的對照。發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生行必要的處理。仔細(xì)詢問病史,了解患者的主觀感受,必要時協(xié)助醫(yī)生做必要的體格檢查,初步知道患者的基本情況,避免頻繁檢查而耽誤治療時間。及時給予患者及其家屬必要的心理干預(yù),避免患者情緒激動增加未知的風(fēng)險,安慰患者與家屬配合檢查并講明必要性。護(hù)士本身應(yīng)該掌握本病的基本知識、對本病的預(yù)見性,以便做出必要的處理,防止意外情況的出現(xiàn)。

2.2 檢查過程的風(fēng)險評估與護(hù)理

由于主動脈夾層的確診主要依靠影像學(xué)的檢查,特別是增強CT的檢查,但對于急性期的主動脈夾層患者風(fēng)險是很大的,這就需要醫(yī)護(hù)人員充分評估檢查過程的意外。為此本科對此病制定了相對的應(yīng)急預(yù)案:①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者在檢查過程中的意外風(fēng)險作充分評估,向家屬及患者解釋檢查的必要性,避免患者及家屬對相關(guān)檢查產(chǎn)生異議,從而取得患者積極的配合。②保證綠色通道的暢通,與急診科的影像科等相關(guān)科室溝通,提前做好相關(guān)準(zhǔn)備,減少患者在檢查過程中浪費時間,同時醫(yī)護(hù)人員備好急救藥品及器械,臨床醫(yī)護(hù)人員陪同檢查,確?；颊叩陌踩?。③檢查過程中應(yīng)密切觀察患者神志的改變,積極與患者溝通,并進(jìn)一步了解其思想動態(tài),避免患者情緒的變化,特別是恐懼、焦慮、緊張等負(fù)性情緒會導(dǎo)致血壓升高,加劇夾層范圍進(jìn)一步擴展,嚴(yán)重時可導(dǎo)致夾層破裂出血。④確診患者為主動脈夾層后,迅速將患者轉(zhuǎn)移到急診搶救室給予心電監(jiān)護(hù),遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛、降壓等相關(guān)治療,其他相關(guān)輔助檢查則予床邊檢查,避免頻繁搬運患者而使患者病情加劇,同時聯(lián)合相關(guān)的科室會診。⑤心理護(hù)理,主動脈夾層疼痛通常都是劇烈的,患者常常表現(xiàn)出煩躁不安、頻繁翻身或?qū)z查不夠理解,護(hù)士應(yīng)該理解患者,同時與患者積極溝通,并安撫患者及家屬,使患者積極配合檢查,盡量避免語言的不良刺激而加重患者孤獨無助的感覺,以免使患者病情加重。

2.3 診斷明確患者的病情觀察與護(hù)理

此過程患者是能否控制患者病情的關(guān)鍵,給予患者初步的治療,能夠減緩患者的病情進(jìn)展,為其進(jìn)一步的治療提供有力的保障,并且減少意外情況的發(fā)生。護(hù)理措施如下:①一般護(hù)理,囑患者絕對臥床休息,避免用力過度(如排便用力、劇烈咳嗽、劇烈翻身等),給予患者吸氧、迅速建立靜脈通路,必要時予患者配血、準(zhǔn)備相應(yīng)的急救藥品與器械,以應(yīng)對患者出現(xiàn)意外情況提供搶救。②疼痛護(hù)理,主動脈夾層的患者90%疼痛呈撕裂樣劇烈疼痛,疼痛是主動脈夾層是否繼續(xù)擴展的標(biāo)志[3],醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者關(guān)于疼痛的主訴,嚴(yán)密觀察疼痛的程度、性質(zhì)與部位的改變,疼痛的減輕與加劇或放射范圍擴大都預(yù)示病情的變化,應(yīng)該立即通知醫(yī)生處理[4]。特別需要注意的是,如果疼痛緩解或消失后又加重出現(xiàn),應(yīng)警惕夾層分離,繼續(xù)發(fā)展甚至有瘤體破裂的危險。對患者疼痛的護(hù)理應(yīng)遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶肌肉注射,對煩躁不安的患者給予安定等鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,使患者負(fù)性情緒得到有效控制。③血壓與心率的護(hù)理,迅速降低血壓及減慢心率,以減少對主動脈的沖擊力,這是有效控制夾層剝離速度的關(guān)鍵措施。盡快將收縮壓降至100～120 mmHg或以下,可用硝普鈉 25～50μ g/min靜脈滴注,以減輕心臟后負(fù)荷并降壓,但應(yīng)注意按血壓控制水平及時調(diào)節(jié)滴速。如果患者血壓突然下降,應(yīng)注意主動脈破裂的可能,需及時匯報做相應(yīng)處理。另外,還可給予β受體阻滯劑如美托洛爾、普萘洛爾等,以減輕心肌收縮力和減慢心率,使心率維持在60～80次/min,防止心率過快增加心肌耗氧,使心肌受損。④心理護(hù)理,嚴(yán)防患者情緒波動,加強心理護(hù)理,及時了解患者及其家屬的心理動態(tài)和心理需求,給予患者全方位的關(guān)愛與幫助,盡量滿足患者及其家屬的合理要求,以解除患者的緊張、恐懼及焦慮情緒[5]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量緩解與減輕患者的不良心理反應(yīng),尤其對焦慮、恐懼可產(chǎn)生藥物治療無法替代的作用,根據(jù)患者不同的心理感受,及時評估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài),并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對策,給予患者全面的情感支持,淡化患者對自身病情的憂慮。⑤轉(zhuǎn)運過程中的護(hù)理,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分評估在轉(zhuǎn)運過程中的出現(xiàn)的風(fēng)險,保證患者能夠迅速轉(zhuǎn)入相關(guān)科室繼續(xù)治療。同時,應(yīng)為轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)的風(fēng)險制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)運對策:轉(zhuǎn)運前評估患者的基本情況;向患者及其家屬解釋轉(zhuǎn)運的必要性和轉(zhuǎn)運途中的風(fēng)險,取得患者及家屬的配合;攜帶必要的搶救器械與藥品;通知相關(guān)科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備;醫(yī)護(hù)人員協(xié)同轉(zhuǎn)運,減輕患者的緊張情緒并在病情變化時迅速組織搶救;轉(zhuǎn)運過程中密切觀察患者的生命體征情況,注意患者面色的改變,發(fā)現(xiàn)變化及時處理。主動脈夾層患者在運送途中常因路上車床推動引起的震動發(fā)生病情突變,因此在運送患者前,應(yīng)做好充分準(zhǔn)備[6],本組患者在轉(zhuǎn)運途中沒有出現(xiàn)病情變化。

3 體 會

主動脈夾層起病急驟、進(jìn)展快,且誤診率、病死率高,是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。作者根據(jù)本科對主動脈夾層的急救護(hù)理,總結(jié)出以下幾點經(jīng)驗:①加強本科醫(yī)護(hù)人員對主動脈夾層的認(rèn)識,加強對主動脈夾層知識的了解,尤其是遇到不明原因的劇烈腹痛與胸痛,應(yīng)協(xié)助早期診斷,減少確診該病的時間,為患者贏得治療時間;②加強多科室之間的配合與協(xié)助,特別是與影像科、B超室、檢驗科以及血管外科等相關(guān)科室密切配合;③嚴(yán)密觀察患者的病情變化,特別是血壓與心率的變化,做到對本病的預(yù)見性,防止并發(fā)癥出現(xiàn),同時做好相關(guān)的心理護(hù)理;④加強醫(yī)患以及醫(yī)護(hù)人員之間的溝通,配合相關(guān)治療與處置,提前預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,只有這樣,才能減少該病風(fēng)險的發(fā)生[7]。

[1]Braurwald.陳灝珠.心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1408.

[2]Meszhros,Moroze J,Sxlavi J,et al.Epidemiology and clinicopathology aortic dissection[J].Chest,2000,117:1271.

[3]謝董瑞,梁鳳英.主動脈夾層急性期39例觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(3):78.

[4]李小燕,袁鳳英,葛永貴.主動脈夾層的急救護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,15(6):44.

[5]Scheetz L.Aortic Dissection[J].Am Nurs,2006,106(4):55.

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[7]Eric M,Isselbacher M D.Thoracic and abdominal aortic aneurys ms[J].Circulation,2005,111:816.