陜西省延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科（延安716000） 路丕周 張維濤 張劍寧

楊海貴 白小飛 杜宏瑞 張永兵 李郭輝 王亞飛 寇 欣 高永開

臨床工作中對(duì)于顱內(nèi)小病灶的手術(shù)定位比較困難，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)損傷較大，CT輔助下立體定向技術(shù)在切除顱內(nèi)小病灶時(shí)可以做到定位準(zhǔn)確，手術(shù)切口小，腦組織損傷降至最低，避免傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)。我科于2003年9月至2011年12月應(yīng)用ASA－602S型腦立體定向儀，配合顯微手術(shù)技術(shù)切除顱內(nèi)小病灶60例，獲得滿意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組60例，其中男46例，女14例；年齡18～50歲，平均34歲。有癲癇癥狀32例，頭痛嘔吐11例，肢體活動(dòng)障礙9例，偏盲4例，非特異性表現(xiàn)4例。均以CT、MRI平掃及增強(qiáng)做出臨床診斷。病灶部位及大?。侯~葉35例，頂葉15例，顳葉6例，枕葉4例；病灶最大3cm×3cm×2cm，最小1．5cm×1 cm×1cm。

2 立體定向技術(shù) 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)影像檢查結(jié)果，局麻下安裝立體定向儀頭架，進(jìn)行頭顱CT薄層掃描，平掃不清或病灶過于小的行強(qiáng)化掃描，將圖像資料傳入手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，以鄰近皮層圖像病灶中心為靶點(diǎn)，精確計(jì)算X、Y、Z坐標(biāo)值。根據(jù)病灶的解剖位置及相鄰結(jié)構(gòu)情況，選擇手術(shù)路徑。

3 手術(shù)方法 采用深圳安科公司ASA－602S型腦立體定向儀及ASA－620立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，選擇局麻或全麻，消毒鋪巾后，根據(jù)病灶的部位和距顱表的深度設(shè)計(jì)出最佳入顱點(diǎn)和手術(shù)軌跡，并計(jì)算出導(dǎo)向針的α、β（前后、左右）角度數(shù)，以導(dǎo)向針在頭皮上的指示點(diǎn)為中心做直切口，根據(jù)病灶大小選擇合適的環(huán)鉆開顱，“＋”形剪開硬腦膜，導(dǎo)向針指引下確定病灶位置，直視或顯微鏡下沿合適的腦溝入路，分離病灶四周，完整或分塊切除病灶，嚴(yán)密止血后縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣，分層縫合頭皮。

結(jié) 果

本組60例顱內(nèi)病灶均達(dá)到精確定位，在直視或顯微鏡下一次完整或分塊切除，全組患者均未發(fā)生顱內(nèi)出血、感染，因麻醉原因手術(shù)近結(jié)束時(shí)腦組織嵌頓于骨緣致術(shù)后輕微面癱3例，3月后恢復(fù)。術(shù)后行病理檢查示：炎性肉芽腫17例，腦膜瘤15例，膠質(zhì)瘤9例，豬囊蟲7例，腦膿腫9例，轉(zhuǎn)移瘤3例。術(shù)后3d至1月復(fù)查CT、MRI顯示病灶消失。

討 論

顱內(nèi)小病灶具體定義大小，各文獻(xiàn)報(bào)道不一，但具有隱匿性，常位于腦功能區(qū)皮層下，手術(shù)切除時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，尋找病變極易損傷腦組織，造成神經(jīng)功能缺損等特點(diǎn)［1］。傳統(tǒng)開顱手術(shù)定位比較困難，即使位于皮層下較淺位置的小病灶，定位較難，可以造成腦水腫、腦出血和腦挫裂傷，而位于功能區(qū)損傷會(huì)更加嚴(yán)重，為探查禁忌，而立體定向技術(shù)的發(fā)展，使得切除腦功能區(qū)病灶降低到最小程度，安全性得到很大的提高，已經(jīng)可以安全的切除病灶，而不帶來(lái)新的神經(jīng)功能缺失［2］。CT輔助下立體定向手術(shù)將立體定向技術(shù)與開顱顯微或直視手術(shù)相結(jié)合，能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)［3］。1980年Shelden等［4］率先利用CT導(dǎo)向立體定向開顱切除顱內(nèi)病變獲得成功，以后廣泛應(yīng)用于臨床。傅先明等［5］在總結(jié)12年立體定向開顱術(shù)的經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出，在實(shí)施立體定向開顱術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇全身麻醉，避免患者心理負(fù)擔(dān)，顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，定位框架損害，甚至造成癲癇發(fā)作而難以控制。手術(shù)時(shí)盡量使得靶點(diǎn)病灶靠近定向儀的中心點(diǎn)，計(jì)算三維坐標(biāo)和進(jìn)針軌跡（前后、左右角度）使得骨窗中心位于病灶距離顱骨最近處，避免矢狀竇損傷。盡量根據(jù)手術(shù)軌跡在顯微鏡下經(jīng)自然腦溝入路，根據(jù)病灶性質(zhì)、質(zhì)地、大小，采取靈活的切除方法。

本組病例通過CT輔助下立體定向技術(shù)作到全切除顱內(nèi)小病灶，我們體會(huì)：①病變近功能區(qū)的手術(shù)前后服用預(yù)防癲癇的藥物，禁食患者肌注苯巴比妥鈉，防止癲癇發(fā)作。②精神過于緊張，配合差的最好選擇全身麻醉，可以避免患者不配合，顱內(nèi)壓不穩(wěn)定，定位框架損害，甚至造成癲癇發(fā)作而難以控制等局面的出現(xiàn)，本組3例腦組織嵌頓于骨緣致術(shù)后輕微面癱患者，就是局麻下手術(shù)出現(xiàn)此后果，導(dǎo)致短期內(nèi)神經(jīng)功能缺失。而病灶位于功能區(qū)，能配合手術(shù)的則選擇局麻。③安裝定向儀框架時(shí)應(yīng)將病灶近可能向框架中心靠近，以利術(shù)中定位及操作，避免出現(xiàn)皮層淺病灶位于定向儀的調(diào)節(jié)范圍以外而無(wú)法定位的尷尬局面。考慮全麻的患者或頸部較短的患者，固定頭架時(shí)不能過低，避免插管困難及與CT聯(lián)機(jī)時(shí)肩部影響操作。④打開蛛網(wǎng)膜盡量減少腦脊液流失，可以適當(dāng)抬高頭部，腦棉周邊保護(hù)，適當(dāng)填塞。⑤手術(shù)中盡量不用甘露醇等脫水劑，以避免影響其定位的精確性。⑥選擇距離病灶最短路徑，避開功能區(qū)，沿腦溝分離進(jìn)入，使用自動(dòng)腦牽開器，避免過度牽拉腦組織。⑦術(shù)后硬腦膜嚴(yán)密縫合，骨瓣用耳腦膠固定。

總之，CT輔助下立體定向技術(shù)對(duì)顱內(nèi)小病灶切除具有微侵襲的特點(diǎn)，費(fèi)用低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效好。臨床應(yīng)用中我們也觀察到病灶位于腦功能區(qū)或皮層下、直徑較小的采用該技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)，與魏祥品的觀點(diǎn)一致［6］。

［1］ 黃 瑋，楊雷庭，廖聲潮．腦內(nèi)小病灶立體定向開顱切除術(shù)［J］．立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2005，18（3）：176－177．

［2］ 夏成雨，牛朝詩(shī)，凌士營(yíng)．大腦中央?yún)^(qū)腦囊蟲病灶的立體定向手術(shù)治療［J］．立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：157－159．

［3］ 傅先明，牛朝詩(shī)．立體定向和功能神經(jīng)外科學(xué)［M］．合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004：705－726．

［4］ Shelden CH，McCann G，Jacques，et al．Development of a computerized microstereotaxic method for localization and removal CNS lesions under direct 3－D vision［J］．J Neurosurg，1980，52（1）：21－27．

［5］ 傅先明，魏祥品，汪業(yè)漢，等．影像導(dǎo)向立體定向開顱切除顱內(nèi)病灶［J］．中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（10）：1－3．

［6］ 魏祥品，汪業(yè)漢，傅先明，等．無(wú)框架神經(jīng)導(dǎo)航與立體定向開顱術(shù)的比較性研究［J］．立體定向和功能神經(jīng)外科雜志，2001，14（2）：83－85．