李維勤

急性腎損傷(AKI)是重癥患者和圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，液體治療是恢復(fù)器官灌注的重要手段。既往我們認(rèn)為，液體治療可通過改善腎臟灌注預(yù)防 AKI，因此造成“腎臟喜歡水”的錯(cuò)覺，我們往往為了保護(hù)患者腎功能，傾向于讓其“偏濕”。然而，臨床實(shí)踐表明，液體治療在很多情況下并不能預(yù)防AKI，相反過量輸液引起的液體超負(fù)荷會(huì)成為影響預(yù)后的重要隱患：一方面，過度的輸液造成組織水腫，氧輸送能力下降，乳酸堆積，血管通透性增加和腹內(nèi)壓增高，腹內(nèi)壓增加可致內(nèi)臟器官尤其是腎臟的灌注下降，加重腎臟損傷導(dǎo)致AKI，甚或多器官功能損害；另一方面，過度的液體負(fù)荷使機(jī)體血管壓力感受器的敏感度降低，交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致水鈉潴留，尿量減少；同時(shí)，液體超負(fù)荷可使腎靜脈壓力升高，腎動(dòng)脈灌注減少，腎功能受損，增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致不良預(yù)后。

近年我們?cè)谥匕Y急性胰腺炎的液體治療時(shí)采用限制性輸液策略，即在維持機(jī)體灌注的前提下，采用最少量的液體治療，以基本血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、乳酸和尿量等作為評(píng)估組織灌注的指標(biāo)，并指導(dǎo)液體、升壓藥和正性肌力藥的使用。限制性液體治療平均減少既往液體治療量的1/3，在預(yù)防腹腔高壓和急性肺損傷(ALI)等方面體現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，但AKI的發(fā)生率并未增加。因此，近年的實(shí)踐說明液體治療并不一定能預(yù)防AKI。

然而，對(duì)于不同的疾病或疾病的不同階段，液體治療對(duì)AKI的作用不盡相同，因此，應(yīng)采用不同的液體治療策略。在造影劑腎病和橫紋肌溶解癥中，充分的液體治療可促進(jìn)利尿、稀釋腎小管毒素和減輕腎小管阻塞，從而預(yù)防AKI。

膿毒癥患者由于早期存在低灌注、導(dǎo)致低血壓、少尿等臨床表現(xiàn)，早期積極的液體治療可增加心輸出量，恢復(fù)組織灌注，預(yù)防AKI，明顯降低死亡率。但在膿毒癥的后期，機(jī)體往往呈液體正平衡和組織水腫，過多的液體反而增加AKI的發(fā)生率。有研究表明，液體正平衡與腎功能惡化及AKI患者的死亡率增加呈正相關(guān)，并可能提示預(yù)后不佳。因此，必須在早期充分液體復(fù)蘇，后期限制性液體復(fù)蘇可能預(yù)防AKI，降低重癥患者的死亡率。對(duì)存在AKI風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)發(fā)生AKI的血管源性休克的患者，在補(bǔ)液同時(shí)還應(yīng)聯(lián)合使用升血壓藥物。但部分重癥患者由于其基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，同時(shí)存在藥物影響心肌順應(yīng)性和收縮性、全身血管阻力等因素，對(duì)液體復(fù)蘇的程度和充分性的評(píng)估目前依然十分困難。

綜上所述，液體治療是用于預(yù)防重癥和圍手術(shù)期患者發(fā)生AKI的重要手段，目的是改善器官組織尤其是腎臟的灌注，但是過量輸液導(dǎo)致液體超負(fù)荷時(shí)并不能預(yù)防甚至?xí)又鼗颊叩腁KI。因此，對(duì)于急性重癥的不同階段，應(yīng)采用不同的液體治療策略，早期充分液體復(fù)蘇，后期限制性液體治療，可有助于預(yù)防AKI。最理想的方案是在有效地監(jiān)測(cè)下，配合使用適量升血壓和正性肌力藥物，在適當(dāng)時(shí)機(jī)補(bǔ)以適當(dāng)?shù)难萘?，使患者產(chǎn)生最大的心輸出量。