段文慧 史大卓

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京，100091)

隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，心血管危險(xiǎn)因素不斷增加，心血管疾病發(fā)病率及死亡率不斷攀升。據(jù)國(guó)家心血管病中心報(bào)道［1］，目前我國(guó)心血管病患者人數(shù)約為2.3億，且中國(guó)心血管病死亡率高于日本和歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。除了高血壓、肥胖、高脂血癥、吸煙、糖尿病等心血管病危險(xiǎn)因素，近年來(lái)研究顯示心理障礙與心血管疾病也可相互作用、相互影響?；冀箲]癥的患者比正常人冠心病的發(fā)病率高20%～30%［2］。Rozanski提出，焦慮、抑郁、社會(huì)孤立、慢性生活應(yīng)激等社會(huì)心理因素通過不良的生活方式和行為習(xí)慣刺激交感神經(jīng)和內(nèi)分泌及激活血小板活性等機(jī)制，可促發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等心血管事件［3］，并與冠心病的預(yù)后明顯相關(guān)［4－5］。而且，心血管病患者由于心理應(yīng)激及心理負(fù)擔(dān)過重，常伴發(fā)緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問題。北京10家綜合醫(yī)院心血管科2005年1－2月的3260例門診患者中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%［6］?？梢?，心血管疾病與焦慮、抑郁等精神類疾病共存于一個(gè)個(gè)體，是臨床的一個(gè)普遍現(xiàn)象(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“雙心疾病”)。針對(duì)雙心疾病，西醫(yī)一般采用心血管病藥物和抗焦慮、抗抑郁藥聯(lián)合治療，但聯(lián)合用藥需考慮藥物之間的相互作用，且許多患者對(duì)精神科用藥存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，依從性差，因此往往不能獲得理想療效;對(duì)于雙心疾病的患者采用單純精神心理干預(yù)，并不能減少包括死亡和非致死性心肌梗死在內(nèi)的終點(diǎn)事件的發(fā)生［7］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)臟腑功能的認(rèn)識(shí)不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，如中醫(yī)對(duì)“心”的認(rèn)識(shí)不僅涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識(shí)范疇，還包括情志因素的內(nèi)容。如《素問·痿論》曰:“心主身之血脈。”《素問·調(diào)經(jīng)論》則指出:“心藏神?！敝嗅t(yī)關(guān)于心“主血脈”和“主神明”的認(rèn)識(shí)，前者與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心臟功能十分相似，后者涉及了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心理和精神狀態(tài)。因此，中醫(yī)“心系”疾病的表現(xiàn)主要于血脈運(yùn)行障礙和情志活動(dòng)異常有關(guān)，心之氣血陰陽(yáng)受損不但會(huì)引起心悸、胸痹等，也會(huì)引起神的異常，如心氣(陽(yáng))虛、心神失養(yǎng)導(dǎo)致的神疲乏力、精神萎靡不振;心血虛所致的失眠多夢(mèng)、健忘;心陰虛火旺所致的心煩不寧，驚恐不安，失眠多夢(mèng)等，這與雙心疾病的臨床表現(xiàn)多相一致。張景岳在《類經(jīng)·疾病類》提出:“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也。”指出了心(即神)調(diào)節(jié)臟腑的生理功能，而情志過極皆可傷及心神，最終導(dǎo)致其他臟腑功能的異常。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的過度或持續(xù)心理應(yīng)激，通過神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫—代謝等機(jī)制，促進(jìn)心身疾病的發(fā)生發(fā)展相一致。

1 雙心疾病的中醫(yī)病機(jī)

雙心疾病最常見的是心血管疾病合并焦慮癥或抑郁癥。心血管疾病合并焦慮癥者往往因久病氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁久而化火，肝、心乃母子之臟，其氣相通，肝火引動(dòng)心火，而致火擾心神，患者不但出現(xiàn)心系疾病的癥狀，如胸悶、胸痛、心悸、氣促等，還可見心肝火旺的癥狀如頭暈頭痛、煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等;如氣滯日久可致血瘀，瘀阻于內(nèi)，則脈絡(luò)不通，心失濡養(yǎng)，而出現(xiàn)胸悶、胸痛等“不通則痛”的表現(xiàn)以及心悸等心失所養(yǎng)之證;或久病，肝陰虧耗，而“肝腎同源”，必致腎陰不足，不能上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢，擾動(dòng)神明而致心煩、不寐等。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。《醫(yī)方論》曰:“凡郁病必先氣病”。《證治匯補(bǔ)·郁證》曰:“郁證雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先?！本鶑?qiáng)調(diào)了郁病始于氣的論點(diǎn)。冠心病合并抑郁癥多由于七情所傷、情志不舒、氣機(jī)郁滯、肝失疏泄而引起五臟氣血失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝木過盛乘犯脾土，脾虛氣血生化乏源，而致氣血不足，心神失養(yǎng)，可見心中惕惕、善驚易恐、失眠多夢(mèng)、神疲乏力、精神萎靡等;脾虛運(yùn)化失司，水谷無(wú)以化生精微而致痰濕內(nèi)生，蒙蔽心竅，而致表情淡漠、神志呆鈍、哭笑無(wú)常等。

可見，雙心疾病的主要病理基礎(chǔ)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，病性多虛實(shí)并見，病位除涉及肝、心，還與脾或腎相關(guān)。

2 疏肝解郁為主治療雙心疾病

氣機(jī)調(diào)暢，升降出入有序，則臟腑功能協(xié)調(diào)穩(wěn)定?！澳居暨_(dá)之”乃調(diào)肝之大法，治療雙心疾病當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手。疏肝理氣能調(diào)暢氣機(jī)、和暢血脈、調(diào)暢情志，情志和合則氣和臟安、氣血通暢。臨床常常選方在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上根據(jù)病程長(zhǎng)短、病性虛實(shí)加以相應(yīng)的化裁。葉天士說:“肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，至臻效驗(yàn)耳”。疏肝之品多香燥，易耗傷陰血，若一味疏肝理氣，雖當(dāng)時(shí)癥狀緩解，用久則陰血更顯不足，肝失濡潤(rùn)則肝氣易郁，肝陰不足易致肝陽(yáng)上亢。故應(yīng)注意疏理肝氣之品不可過量，且當(dāng)配合滋陰養(yǎng)血、柔肝、斂肝之品，如白芍、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑椹等，以滋水涵木、養(yǎng)血柔肝，既補(bǔ)肝體，又助肝用，勝于單獨(dú)一味辛散疏肝。如出現(xiàn)心、肝火旺者，配伍瀉心火及瀉肝火的藥物，多以丹梔逍遙散加減，常用梔子、牡丹皮、黃連、夏枯草等;肝木乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛表現(xiàn)者，可選逍遙散加減;如肝克脾土，氣血升華乏源，久而氣血虛弱突出者，則加以歸脾湯以補(bǔ)益氣血;陰血虧虛者，加以天王補(bǔ)心丹以滋陰補(bǔ)血、養(yǎng)心安神;伴瘀血者，可配伍活血化瘀藥丹參、赤芍、紅花、桃仁、三棱、莪術(shù)等;病程纏綿、久病入絡(luò)者，可酌加通絡(luò)之品，如地龍、全蝎等;痰熱上擾者，合小陷胸湯或黃連溫膽湯，根據(jù)病情酌加天竺黃、竹瀝等;心腎不交者，合以滋陰降火、清心安神，常以交泰丸、黃連阿膠湯等加減治療。治療過程中，當(dāng)注意雙心疾病患者，因病邪虛實(shí)的不同，或?yàn)樾纳袷юB(yǎng)，或?yàn)樾纳癖粩_，故可根據(jù)虛實(shí)不同酌加柏子仁、炒酸棗仁、五味子、茯神、夜交藤、合歡皮、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神之品或龍齒、牡蠣、磁石、琥珀粉等重鎮(zhèn)安神之品。

近年來(lái)，疏肝解郁法論治雙心疾病多有報(bào)道，且顯示有較好臨床療效，如蘇氏等［8］采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察四逆湯對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)后冠心病患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，PTCA術(shù)后患者的軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平、生活滿意指數(shù)、勞動(dòng)量5個(gè)方面評(píng)分均比術(shù)前明顯改善(P＜0.05或P＜0.01)，PTCA術(shù)后服用四逆湯者，軀體癥狀、健康愉快感、抑郁水平3個(gè)方面的改善比單純PTCA術(shù)更為顯著(P＜0.05)，心悸和氣促兩個(gè)癥狀評(píng)分均顯著低于單純PTCA術(shù)者(P＜0.05)。陳氏［9］等觀察了疏肝解郁、活血通絡(luò)法對(duì)伴焦慮抑郁狀態(tài)冠心病心絞痛患者的臨床療效，結(jié)果顯示:治療組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組(70.00%，P＜0.05)，焦慮抑郁癥狀療效評(píng)定比較(HAMD評(píng)分)結(jié)果顯示，治療組在治療后評(píng)分為12.21±6.35分，明顯低于對(duì)照組(19.35±5.98分，P＜0.05)。楊氏［10］將66例雙心疾病患者隨機(jī)分為兩組，治療組給予中藥舒肝解郁湯(柴胡15 g，延胡索 15 g，茯苓20 g，郁金15 g，佛手10 g，木香10 g，山茱萸20 g，珍珠母 30 g，龍骨、牡蠣各 20 g，菟絲子 30 g，枸杞子20 g)治療，對(duì)照組采用賽樂特治療，共治療8周，以漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果顯示，在第8周末，兩組臨床療效、總評(píng)分、睡眠障礙、軀體癥狀因子等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。萬(wàn)雪原［11］采用疏肝理氣、健脾養(yǎng)血法治療冠心病合并抑郁癥，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組40例以逍遙散加益氣活血藥(柴胡10 g，白芍20 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，當(dāng)歸 15 g，薄荷 10 g，太子參 15 g，牡丹皮 10 g，郁金10 g，浮小麥30 g，首烏藤30 g)治療，對(duì)照組39例加用西藥百憂解治療。4周后，治療組總有效率87.5%，對(duì)照組76.9%，兩組療效及漢密爾頓抑郁量表評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且在治療過程中治療組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)有口干10例、便秘8例、視力模糊7例、震顫3例、厭食1例、心動(dòng)加速1例。劉芊［12］等將70例伴有焦慮的冠心病患者隨機(jī)分為兩組，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬疏肝寧心湯加減(柴胡10 g，枳殼10 g，合歡皮10 g，香附15 g，延胡索 10 g，郁金 10 g，丹參 30 g，當(dāng)歸10 g，紅花 10 g，黃連 6 g，白芍 30 g，炙甘草5 g)及心理治療。結(jié)果兩組治療前后心絞痛癥狀療效比較，有焦慮情緒的患者單純用常規(guī)治療效果不佳，經(jīng)服用中藥及配合心理治療后，效果明顯提高(P＜0.01)，漢密頓焦慮量表評(píng)分結(jié)果顯示，干預(yù)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。

3 疏肝解郁治療雙心疾病存在的問題

中醫(yī)藥治療雙心疾病，將機(jī)體作為一個(gè)有機(jī)整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，既調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)和氣血，又調(diào)暢情志。目前一些研究報(bào)道了疏肝解郁為基礎(chǔ)的治療對(duì)雙心疾病患者顯示出了較好的臨床療效，但存在以下一些問題:1)臨床觀察樣本量小，隨機(jī)對(duì)照研究少，證據(jù)級(jí)別較低;2)辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究的規(guī)范性和結(jié)果的可靠性需要提高;3)治療多采用疏肝解郁類自擬方，尚缺乏治療雙心疾病的固定配伍制劑;4)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。諸多因素影響了中醫(yī)治療雙心疾病療效優(yōu)勢(shì)的客觀評(píng)價(jià)。

綜上所述，雙心疾病的主要病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和。治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血為主，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)正虛邪實(shí)的輕重和兼夾病邪的不同屬性，施以不同的扶正祛邪、調(diào)和氣血方藥。臨床研究證明，中醫(yī)藥治療雙心疾病，相對(duì)安全、不良反應(yīng)少，患者易于接受，故中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病有著廣闊的發(fā)展前景。但目前研究的證據(jù)級(jí)別低，有待今后加強(qiáng)研究，以高級(jí)別的循證證據(jù)推進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)整體調(diào)節(jié)在雙心疾病的治療中發(fā)揮更大的作用。

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