文 那開憲

隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，目前慢性心力衰竭患者已不是各大醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院）的常規(guī)住院患者，越來(lái)越多的心力衰竭患者已習(xí)慣在社區(qū)醫(yī)院治療，筆者所在的社區(qū)醫(yī)院就有近四分之一的患者是心力衰竭患者。

根據(jù)筆者所在的社區(qū)醫(yī)院安排，筆者每周需去該院會(huì)診和指導(dǎo)工作兩次。在會(huì)診和指導(dǎo)工作過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)該院剛剛開始診治心力衰竭患者時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)心力衰竭患者過(guò)快心室率不敢干預(yù)，認(rèn)為心力衰竭患者發(fā)生較快心室率是機(jī)體有益的代償反應(yīng)，如果干預(yù)了反而會(huì)加重患者的心力衰竭。

曾經(jīng)有一位令筆者印象深刻的心力衰竭患者，由于其患有擴(kuò)張型心肌病，幾乎每一到兩個(gè)月就要來(lái)住一次院，每次住院幾乎都是因?yàn)楦忻爸鴽鰧?dǎo)致心力衰竭加重，再經(jīng)消炎、強(qiáng)心、利尿治療后出院，每次出院時(shí)心室率均為80次/min左右。有一次該患者又因?yàn)楦忻爸鴽鰧?dǎo)致心力衰竭加重住院，經(jīng)常規(guī)消炎、強(qiáng)心、利尿治療后，心慌、氣短、胸憋癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但是心室率仍然在靜息時(shí)80次/min～90次/min，于是筆者選擇為其進(jìn)行“倍他樂(lè)克”藥物治療。剛開始時(shí)筆者使用小劑量“倍他樂(lè)克”對(duì)其進(jìn)行治療，此后根據(jù)患者心室率逐漸調(diào)整倍他樂(lè)克劑量至靶劑量。在此次診治過(guò)程中，許多醫(yī)生對(duì)此療法提出異議，認(rèn)為心力衰竭患者出現(xiàn)過(guò)快心室率是其機(jī)體有益的代償反應(yīng)，干預(yù)患者心室率會(huì)為患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)為“倍他樂(lè)克”是一種負(fù)性肌力藥物，不應(yīng)當(dāng)給心力衰竭患者服用。筆者則堅(jiān)持了自己的治療方式，并獲得了極好的療效。事后，筆者通過(guò)這一例患者心力衰竭發(fā)生的生理及病理過(guò)程，幫助該院醫(yī)生詳細(xì)分析過(guò)快心室率對(duì)心力衰竭患者的危害。

筆者指出，在心衰的早期，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活要先于RAAS激活，此時(shí)交感神經(jīng)的激活是有益的。通過(guò)使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，外周循環(huán)阻力增高，血管收縮，從而代償?shù)厥剐呐叛吭黾雍途S持動(dòng)脈壓力，以此保證重要臟器的血供。但這樣長(zhǎng)期的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對(duì)患者是有害的，事實(shí)上，長(zhǎng)期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及其后發(fā)生的RAAS激活，可產(chǎn)生一系列直接毒害心臟及血管內(nèi)皮作用，使心肌細(xì)胞增殖、壞死、凋亡，心肌間纖維增加，心室肥厚，心功能損害，以致心力衰竭發(fā)生。

研究表明，在心力衰竭治療過(guò)程中，基礎(chǔ)心率的變化和患者預(yù)后有顯著關(guān)系。基礎(chǔ)心率每增加1次/min，患者死亡危險(xiǎn)增加1.5%，再住院率危險(xiǎn)增加1.8%。治療兩個(gè)月后，心率每減少1次/min，死亡危險(xiǎn)降低1.2%，再住院危險(xiǎn)降低1.8%。因此，筆者指出，在心力衰竭治療過(guò)程中，應(yīng)重視對(duì)心力衰竭患者心室率的控制。

社區(qū)醫(yī)生聽了筆者的分析后對(duì)心力衰竭患者心率快的危險(xiǎn)性有了更為直觀的認(rèn)識(shí)，從而轉(zhuǎn)變了原有觀念。在此后的查房會(huì)診過(guò)程中，筆者還多次結(jié)合心力衰竭患者的實(shí)際病例為社區(qū)醫(yī)生講解心力衰竭的藥物應(yīng)用，尤其是β受體阻滯劑如何在心力衰竭患者中應(yīng)用。筆者認(rèn)為，心率增加，反映交感神經(jīng)張力增加，β受體阻滯劑是拮抗交感神經(jīng)激活的有效藥物，β受體阻滯劑是有效抑制和對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)及其它內(nèi)分泌系統(tǒng)的藥物，目前已成為高血壓、心絞痛、急性冠脈綜合癥、急性心肌梗死、糖尿病二級(jí)預(yù)防、慢性心衰等心血管疾病的基礎(chǔ)治療藥物。心力衰竭患者長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑類藥物可以提高左心室射血分?jǐn)?shù)，減少心力衰竭患者的再住院率，同時(shí)也可以減少猝死率及遠(yuǎn)期病死率。在慢性心衰的治療過(guò)程中,患者應(yīng)服用β受體阻滯劑控制心率,在患者收縮壓未顯著下降的前提下，盡可能降低心率，將患者心率的最佳狀態(tài)保持在理想靜息心率60次/min左右。經(jīng)過(guò)實(shí)踐，目前該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)能夠比較熟練地治療心力衰竭，并成為心力衰竭患者信賴的醫(yī)生。

延伸閱讀：心衰患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活與機(jī)體代償作用

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是心衰患者最早的神經(jīng)體液變化之一。在初期，交感神經(jīng)激活即通過(guò)加快心率、增加心肌收縮和小動(dòng)脈張力，增加外周血液灌注；但長(zhǎng)期過(guò)度激活科通過(guò)多種機(jī)制街道心肌重塑加速心衰惡化。近些年，一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果表明，β受體阻滯劑能夠顯著改善心衰患者臨床病情、左心功能、減少猝死、降低病死率和住院率。在心衰治療指南中已明確β受體阻滯劑為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一，要求所有慢性心衰NYHA新功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)的患者、LVER＜40%、病情穩(wěn)定者必須應(yīng)用β受體阻滯劑（除非有禁忌癥或不能耐受者）。