陳佳捷，倪 玲，包 斌，吳文惠2，，*

（1.上海海洋大學(xué)食品學(xué)院，上海 201306；2.上海水產(chǎn)品加工與貯藏工程技術(shù)研究中心，上海201306；3.上海海洋大學(xué)海洋科學(xué)研究院，上海 201306）

近30年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法（包括腸內(nèi)與腸外途徑）有了迅速的發(fā)展，有關(guān)機(jī)體正?；蚣膊r(shí)代謝的研究也為之增多，了解更為深入，有的已達(dá)分子生物學(xué)水平[1]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的要求也不再停留在維持機(jī)體的氮平衡，保持病人的瘦體物質(zhì)（lean body mass），而是要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能及修復(fù)組織、促使病人康復(fù)[2]。臨床營(yíng)養(yǎng)支持已參與或成為一種主要治療方法，營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果不僅是糾正和預(yù)防了治療對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)不足，而且可能更重要的是通過(guò)其中特異營(yíng)養(yǎng)物的藥理學(xué)作用，達(dá)到治療目的，即新近提出的營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)（nutritional pharmacology）概念[3]。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的確立和發(fā)展歷程

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)口服或管飼注入到患者的胃腸道內(nèi)，從而提供患者所需要的營(yíng)養(yǎng)素[4]。而腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素，作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持[5]。

1957年Greenstein等[6]為開(kāi)發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制一種化學(xué)成分明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（chemically defined diet），這種制劑可維持大鼠的正常生長(zhǎng)、生殖與授乳。1967年Dudrick等采用全腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)腔靜脈置管輸入水解蛋白液、高滲葡萄糖、維生素等高滲溶液，解決了周?chē)o脈不能耐受高滲、低p H液的問(wèn)題，從而達(dá)到腸外可供給病人所需的營(yíng)養(yǎng)量與質(zhì)。同時(shí)，Randell[7]根據(jù)宇航員用的太空飲食中的化學(xué)成分確定飲食，現(xiàn)在稱之為要素膳（elemental diet，ED），應(yīng)用于臨床的ED是在體外處理后，使其易于消化吸收。臨床上針對(duì)某些病人其胃腸功能雖有部分障礙，但仍能從胃腸道獲得所需要的營(yíng)養(yǎng)，逐漸發(fā)展形成了營(yíng)養(yǎng)支持的腸外與腸內(nèi)兩大途徑。從此，不論病人的胃腸道有無(wú)障礙，消化、吸收功能是否存在，營(yíng)養(yǎng)支持都可實(shí)施。

全腸外營(yíng)養(yǎng)于60年代末應(yīng)用于臨床，腸內(nèi)飲食配方（formula defined diet）也于同期產(chǎn)生。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的增多、研究的深入，EN的優(yōu)勢(shì)逐漸呈現(xiàn)。與PN相比[8]，a.EN可改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，防止細(xì)菌易位的發(fā)生。b.EN支持中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；c.EN支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生；d.EN的操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，對(duì)技術(shù)和設(shè)備要求低，使用過(guò)程較安全，給藥方便，并發(fā)癥少；f.接受EN的患者死亡率更低，住院費(fèi)用更少。據(jù)英國(guó)利物浦大學(xué)Whiston醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)中心報(bào)道[9]，接受EN支持的患者花費(fèi)顯著低于未給予EN的對(duì)照組。

經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，EN支持逐漸被我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)接受，成為“腸道有功能且能安全使用”時(shí)的首選。由于EN比PN更為價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理，國(guó)外臨床應(yīng)用EN與PN的比例已由從20世紀(jì)70年代的8∶2轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的2∶8，國(guó)內(nèi)亦出現(xiàn)類似的發(fā)展趨勢(shì)[10]。當(dāng)然，PN也有其優(yōu)點(diǎn)，腸功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，它仍然是有效的途徑，是不可廢去的途徑。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用

營(yíng)養(yǎng)的重要性早為人們所熟知，無(wú)論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中都很強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)的作用，但住院病人中仍有30%～50%屬營(yíng)養(yǎng)不良，大多數(shù)住院病人處于營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)之中（見(jiàn)表1[11]）。

國(guó)內(nèi)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率也非常高：住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～55%，在一些重癥病人中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)80%。營(yíng)養(yǎng)不良病人術(shù)后易有感染、肺功能障礙、胃腸吻合口易破裂成瘺、傷口愈合不良等并發(fā)癥，增加了患者的住院時(shí)間和死亡率，全歐洲進(jìn)行的一項(xiàng)包含26所醫(yī)院涵蓋5000患者的多中心臨床調(diào)查[12]結(jié)果如表2所示：

在患者術(shù)后進(jìn)行EN支持可改善這些情況，直接或間接地降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，提高了手術(shù)成功率。2003年Statton[13]進(jìn)行的一項(xiàng)綜合分析，包括燒傷、危重患者、胃腸疾病、肝病、頜面手術(shù)、腫瘤患者進(jìn)行和不進(jìn)行EN支持的臨床效果，結(jié)果顯示EN可以顯著縮短住院天數(shù)、降低死亡率、降低并發(fā)癥率。

腸道是人體一個(gè)重要器官，其粘膜對(duì)全身血壓降低和供氧量減少尤為敏感。外科手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道粘膜屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生。在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，由于機(jī)體免疫功能下降、腸粘膜損傷及腸道菌群失調(diào)，也易發(fā)生細(xì)菌易位。而EN有助于維護(hù)腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，刺激各種激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。因此，早期的EN支持主要目的是減輕營(yíng)養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生。在后期，EN支持進(jìn)一步加速組織的修復(fù)，促進(jìn)病人的康復(fù)[16]。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的類型

3.1 我國(guó)目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類概況

隨著EN支持應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)大和使用數(shù)量的上升，各種相應(yīng)分類問(wèn)題也逐步產(chǎn)生。目前我國(guó)市場(chǎng)上的制劑主要是來(lái)自歐美的進(jìn)口產(chǎn)品或者是歐美藥廠在中國(guó)的合資產(chǎn)品，其中常用的EN藥物根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)及藥理作用分為兩大類：短肽型和整蛋白型[17-18]，詳見(jiàn)表3[19]，短肽型EN制劑是由蛋白質(zhì)水解物為氮源所組成的要素膳（ED），經(jīng)少量消化過(guò)程便可吸收；整蛋白型EN制劑由整蛋白為氮源所組成的完全非要素膳（N-ED），經(jīng)消化過(guò)程方可吸收[20]。

3.2 歐洲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類

臨床營(yíng)養(yǎng)制劑源于歐洲，歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)指南中的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類如下[27]：a.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：高分子配方（HMF）：又分為標(biāo)準(zhǔn)HMF、更改型HMF，后者又細(xì)分為專門(mén)為重癥監(jiān)護(hù)、呼吸疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、糖尿病患者使用的制劑；低分子配方（CDF）；要素膳（制劑）；短肽制劑；b.家庭制作腸內(nèi)制劑；c.添加劑：膳食纖維（包括益生元），又分為不溶性纖維可溶性纖維；益生菌；谷氨酰胺。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基本組成和特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的基本組成有：a.氮源：以L-氨基酸、蛋白質(zhì)及其完全水解物或部分水解物的形式。氮源是構(gòu)成組織和細(xì)胞的重要成分，如肌肉、骨骼及內(nèi)臟主要由蛋白質(zhì)組成，故應(yīng)必須保證其攝入量。b.糖類：以單糖（葡萄糖、果糖等）、雙糖（蔗糖、乳糖等）、葡萄糖低聚糖、糊精或淀粉等形式。c.脂肪：有長(zhǎng)鏈三酰甘油、中鏈三酰甘油和甘油單酯或甘油二酯等類型。d.維生素和微量元素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。f.纖維素：正常飲食纖維素?cái)z取量為30g/d。

隨著對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的研究深入，近年來(lái)開(kāi)始強(qiáng)調(diào)特異性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其營(yíng)養(yǎng)效率。這里介紹近年來(lái)的幾個(gè)熱點(diǎn)，即谷氨酰胺（Gln）、精氨酸、n-3脂肪酸和膳食纖維作為特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)添加物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用。

4.1 谷氨酰胺

谷氨酰胺不僅是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，而且是許多代謝途徑的中介物，是嘌呤、嘧啶和核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者。作為血液中最高濃度的氨基酸，谷氨酰胺起著在體內(nèi)各組織中運(yùn)送氮源的作用。谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞以及所有快速增長(zhǎng)細(xì)胞，特別是免疫細(xì)胞的能源物質(zhì)。Jensen等[21]將28例重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）的病人隨機(jī)分為兩組（兩組谷氨酰胺含量相差6倍），分別接受10d的等熱量、等氮量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果表明，富含谷胺酰胺組降低蛋白分解代謝，改善免疫細(xì)胞功能。此外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加谷氨酰胺可明顯減輕腸源性疾病如放射性腸損傷的粘膜結(jié)構(gòu)損害[22]，促進(jìn)短腸綜合征殘存小腸適應(yīng)性代償[23-24]。

4.2 精氨酸

精氨酸為半必須氨基酸。在創(chuàng)傷、感染的嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)，補(bǔ)充外源性精氨酸，不僅可填補(bǔ)機(jī)體對(duì)精氨酸的需求，而且精氨酸還能促進(jìn)生長(zhǎng)激素及胰島素分泌，糾正代謝紊亂，減少創(chuàng)傷后氮的丟失，加速創(chuàng)傷愈合。Daly等[25]對(duì)16例腹部手術(shù)病人經(jīng)腸內(nèi)給予精氨酸（25g/d），與14例給予甘氨酸，其觀察7d，結(jié)果顯示精氨酸組能更早地達(dá)到正氮平衡，對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)具有支持作用，精氨酸能產(chǎn)生具有免疫防御作用的NO，可加強(qiáng)腸道粘膜屏障，減少細(xì)胞易位的發(fā)生。Gianotti等[26]的研究表明，腸內(nèi)給予精氨酸可調(diào)控清除細(xì)菌，提高腸源性膿毒癥和腹膜炎小鼠的存活率。

4.3 n-3脂肪酸

多不飽和脂肪酸（polyunsaturatedfatty acid，PUFA）可分為n-3和n-6兩類。亞油酸是n-6 PUFA的一種，而α-亞麻酸屬n-3 PUFA。外源性PUFA可氧化供能，也可貯存于脂肪組織或進(jìn)一步支飽和，延長(zhǎng)為各種長(zhǎng)鏈PUFA，選擇地進(jìn)入細(xì)胞。一些與休克、感染及器官衰竭有關(guān)的炎癥介質(zhì)包括前列腺素、白三烯和血小板活化因子是n-6 PUFA代謝產(chǎn)物。n-3 PUFA有促進(jìn)免疫功能，減弱急、慢性炎癥反應(yīng)的作用，在應(yīng)用中可以增加外源性n-3 PUFA如魚(yú)油。Meydani等[27]將22例病人隨機(jī)分為兩組，一組口服富含魚(yú)油（1.23g EPA+DHA）的EN制劑，而另一組不含魚(yú)油，結(jié)果表明對(duì)照組IL-1、腫瘤壞死因子（TNF）和血漿單核細(xì)胞對(duì)刀豆素A（ConA）的反應(yīng)升高，富含魚(yú)油組輔助T-細(xì)胞百分比下降而抑制T-細(xì)胞百分比上升。此外，n-3 PUFA還具有調(diào)節(jié)脂肪、糖及蛋白質(zhì)代謝的功能，可降低血甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸濃度，減輕蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持氮平衡。

4.4 膳食纖維

膳食纖維（dietary fiber，DF）是指源于植物的不被小腸中消化酶水解而直接進(jìn)入大腸的多糖（非淀粉多糖）和極少量木質(zhì)素的總和。膳食纖維重要的生理意義在于：在結(jié)腸中細(xì)菌多糖酶分解膳食纖維產(chǎn)生酵解終產(chǎn)物——短鏈脂肪酸（short chain fatty acid，SCFA），主要包括乙酸、丙酸和丁酸。短鏈脂肪酸的生理功能包括：促進(jìn)鈉的吸收，并繼而增加水的吸收；代謝產(chǎn)能；促進(jìn)結(jié)腸血流增加；刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)；增加胃腸道激素的產(chǎn)生；增強(qiáng)結(jié)腸細(xì)胞的增殖；維持結(jié)腸內(nèi)正常微生物群。含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可緩解長(zhǎng)期住院病人便秘的痛苦，減少與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的腹瀉的發(fā)生，促使炎性腸道疾病（IBD）病人的粘膜修復(fù)，維持危重病人的腸粘膜屏障，促進(jìn)短腸綜合征（SBS）病人殘存小腸適應(yīng)性代償[28]。

5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用

5.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于外科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)

國(guó)內(nèi)首例換臉術(shù)[29]移植了包括皮膚、表情肌、上唇全層和鼻的全組織，患者術(shù)后不能進(jìn)食，血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在術(shù)后急劇下降，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)預(yù)防并糾正營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，這保證了患者的組織修復(fù)及傷口的愈合。術(shù)后一周內(nèi)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，采用醫(yī)院自配靜脈營(yíng)養(yǎng)液；兩周后逐漸增加EN供給量，使用了商品化的EN營(yíng)養(yǎng)制劑[立適康（纖維型），西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)公司]，由于口腔內(nèi)創(chuàng)面的存在故從鼻胃管灌入營(yíng)養(yǎng)制劑，由流質(zhì)到勻漿膳，且應(yīng)從低濃度到高濃度循序漸進(jìn)。較好耐受EN后盡快過(guò)渡到經(jīng)口飲食，供給充足熱能、高蛋白、高維生素膳食?；颊咝g(shù)后一周各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)開(kāi)始回升，術(shù)后兩周恢復(fù)至正常水平，很好地證明了EN支持的效果。

5.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于腦血管意外患者術(shù)后康復(fù)

有研究指出，及時(shí)、合理、有效的早期EN支持，對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和提高老年危重病人救治成功率具有積極意義[30]。在2007年1月至2009年12月，楊蘭等[31]針對(duì)78例老年原發(fā)性高血壓腦出血患者，39例隨機(jī)分入早期EN支持組，對(duì)照組39例接受PN支持，營(yíng)養(yǎng)液選擇整蛋白型EN制劑。在營(yíng)養(yǎng)支持前后，EN組血清白蛋白（Alb）明顯增高，血糖（GLU）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯降低。孟陽(yáng)等[32]在實(shí)驗(yàn)中將120例高血壓腦出血術(shù)后患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各60例，研究組術(shù)后48h開(kāi)始EN支持，根據(jù)高血壓腦出血術(shù)后患者早期胃腸道特點(diǎn)，選用營(yíng)養(yǎng)科配制的短肽型EN制劑，第4d后轉(zhuǎn)變?yōu)楦叩鞍仔腿珷I(yíng)養(yǎng)素制劑，對(duì)照組為家屬自制流食，術(shù)后14d研究組在體重（WT）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清前蛋白（PA）、血液淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）及胃腸道等主要并發(fā)癥情況及負(fù)氮平衡發(fā)生率均優(yōu)于自制流食組。

以上研究結(jié)果表明，高血壓腦出血的老年患者進(jìn)行早期EN治療療效顯著，老年腦出血病人的早期足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，有助于機(jī)體的康復(fù)。早期EN支持的開(kāi)展，可以使病人盡早獲得必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)顱腦損傷后胃動(dòng)力的恢復(fù)，從而增加了胃黏膜的防御作用[33-34]。同時(shí)，EN制劑操作方便，衛(wèi)生有保證，無(wú)論對(duì)于患者還是護(hù)理人員來(lái)說(shuō)都是受益的。因此，選擇合理的EN制劑是高血壓腦出血患者術(shù)后首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

5.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥并肝功能不全患兒的肝病康復(fù)

肝功能不全患兒的營(yíng)養(yǎng)支持明顯有別于因康復(fù)須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的患者，在這些患兒中進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可能會(huì)因蛋白質(zhì)的應(yīng)用不當(dāng)而加重病情，應(yīng)選擇不增加肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，且有防治肝衰竭作用的制劑[35]。楊軍紅等[36]觀察了含高支鏈氨基酸的肝病專用EN制劑對(duì)重癥并肝功能不全患兒肝功能和血清清蛋白水平的影響。30例患兒接受肝病專用EN制劑支持，30例接受整蛋白全營(yíng)養(yǎng)型EN制劑支持，治療14d后兩組血清總蛋白、清蛋白及血紅蛋白均較治療前顯著升高，肝病專用組的ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）顯著低于整蛋白組。本研究結(jié)果表明，肝病專用型EN制劑在改善肝損傷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保護(hù)肝組織不受繼續(xù)損害具有良好的臨床效果。營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為危重患兒綜合治療的重要組成部分，并能促進(jìn)受損的肝組織修復(fù)，保護(hù)肝功能，減少致病因素對(duì)肝臟的進(jìn)一步損害，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

5.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于改善膽囊切除術(shù)后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和術(shù)后康復(fù)

楊威等[37]對(duì)2002年1月至2006年10月間實(shí)施膽囊切除術(shù)，且無(wú)其他器官功能障礙、無(wú)內(nèi)分泌代謝障礙的患者進(jìn)行早期EN支持。132例膽囊切除術(shù)后患者，73例給予早期（術(shù)后6h）預(yù)消化短肽低脂型EN制劑支持，59例術(shù)后4～6d給予EN支持，兩組EN支持方案相同。結(jié)果顯示術(shù)后6h營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥（切口感染、腹腔膿腫、膽瘺）發(fā)生率顯著低于4～6d營(yíng)養(yǎng)支持組，血漿中前白蛋白及視黃醇結(jié)合蛋白較對(duì)照組上升明顯，這說(shuō)明EN的支持可改善患者蛋白質(zhì)的合成，從而較好地改善患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。研究表明，早期給予低脂型EN支持對(duì)加快膽囊術(shù)后患者傷口愈合具有顯著作用，能夠提高患者機(jī)體免疫力，增加患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，改善負(fù)氮平衡，而且能減少手術(shù)患者的并發(fā)癥和病死率。

5.5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于增強(qiáng)腫瘤化療患者的免疫功能和對(duì)化療的耐受性

許多肺癌病人由于化療引起的消化道不良反應(yīng)及疾病本身原因常有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響病人的治療效果和預(yù)后。所以在癌癥化療病人的營(yíng)養(yǎng)治療中，應(yīng)設(shè)法逆轉(zhuǎn)或阻止?fàn)I養(yǎng)不良的繼續(xù)發(fā)展顯得非常重要。趙亮等[38]將60例肺癌化療病人分為EN治療組和對(duì)照組，每組各30例。兩組病人除給予正常飲食和治療外，對(duì)照組病人進(jìn)行外周靜脈輸注20%脂肪乳、8.5%復(fù)方氨基酸、10%葡萄糖注射液和維生素等一般營(yíng)養(yǎng)支持治療；EN治療組病人在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予整蛋白型EN制劑口服營(yíng)養(yǎng)支持治療，低蛋白血癥者腸內(nèi)補(bǔ)充適量乳清蛋白粉。兩周后，對(duì)兩組病人化療后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降率、化療依從性和惡心、嘔吐發(fā)生率進(jìn)行比較，EN治療組病人效果均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明EN營(yíng)養(yǎng)支持可使肺癌病人不良反應(yīng)發(fā)生率減少，對(duì)化療的依從性增加。而且病人的人體測(cè)量值和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明增加EN支持可明顯改善肺癌病人的免疫功能和對(duì)化療不良反應(yīng)的耐受性。

6 結(jié)論與展望

在臨床應(yīng)用時(shí)，EN制劑的選擇需要根據(jù)患者的疾病情況來(lái)選擇合適的EN制劑。如果患者胃腸道的功能正常，應(yīng)選用整蛋白配方，否則選用要素配方（氨基酸型、短肽型）；如果患者有某些特殊的飲食限制或有其他營(yíng)養(yǎng)需求，則可給予疾病特異型配方或小兒配方。相比而言，EN較PN更具優(yōu)勢(shì)，更為價(jià)廉、簡(jiǎn)便、有效、合乎生理。對(duì)于需要進(jìn)行EN支持的患者，選擇適合的EN途徑，監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，使得EN制劑在營(yíng)養(yǎng)治療中發(fā)揮最大的功效。目前，臨床EN支持已成為供給病人特殊營(yíng)養(yǎng)需求、促進(jìn)病人康復(fù)的重要手段之一。隨著分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)的不斷發(fā)展，個(gè)體化的EN支持需求愈發(fā)突出，利用特殊的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)減輕致病因素和調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體代謝，成為當(dāng)今臨床EN的新戰(zhàn)略。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑臨床應(yīng)用的研究比較多，對(duì)制劑本身的研究，還停留在制劑配制中的安全性、穩(wěn)定性、有效性等制劑質(zhì)量控制等層面，而開(kāi)發(fā)新型有效安全的蛋白源，是臨床EN制劑領(lǐng)域一個(gè)重要的研究方向。海洋生物型臨床EN制劑是臨床EN制劑的一個(gè)新品種，有巨大的潛力和應(yīng)用前景，其基料主要來(lái)源于海洋生物，主要是海洋貝類、魚(yú)類、藻類等。海洋生物由于其特殊的生活環(huán)境，蘊(yùn)藏著大量功能特異、結(jié)構(gòu)新穎的生理活性物質(zhì)，為海洋生物型EN制劑提供優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、功能肽、?；撬?、糖蛋白、卵磷脂、多糖、益生元、維生素、礦物質(zhì)等[39]。新型的海洋生物型EN制劑由于具有安全、高效、綠色、益生等優(yōu)點(diǎn)，為住院病人提供了更好的營(yíng)養(yǎng)支持，顯著提高了其生活質(zhì)量，在臨床上顯示出了巨大的生命力和應(yīng)用價(jià)值。

多年來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持取得很大的發(fā)展，許多病人因此而獲益。營(yíng)養(yǎng)支持的目的已從維持氮平衡、保持瘦肉體，到維護(hù)細(xì)胞代謝、改善與修復(fù)組織、器官的結(jié)構(gòu)，調(diào)整生理功能，以促進(jìn)病人的康復(fù)。當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)支持從應(yīng)用方法到實(shí)踐理論都還沒(méi)有達(dá)到完美的程度，PN或EN的制劑、輸注方法與護(hù)理都還有不足處，尚不能達(dá)到臨床應(yīng)用的滿意程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)。未來(lái)臨床營(yíng)養(yǎng)的趨勢(shì)，首先表現(xiàn)在其模式將向EN支持方式的轉(zhuǎn)化，同時(shí)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)作用及通過(guò)應(yīng)用生長(zhǎng)因子加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用?？梢灶A(yù)測(cè)，在將來(lái)我們將用營(yíng)養(yǎng)和代謝調(diào)節(jié)劑來(lái)預(yù)防疾病和改善病情，營(yíng)養(yǎng)支持將不再是輔助性治療手段，而將成為主要或次要的治療手段。

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