陳致遠(yuǎn)

（中國藥科大學(xué)藥學(xué)院 南京 211198）

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是指醫(yī)療機構(gòu)在藥品進(jìn)價的基礎(chǔ)上加價一定比例再出售藥品，以獲取藥品銷售收入，補償醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營成本，維持醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，是我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟(jì)補償機制。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的最大特點就是醫(yī)藥不分家，醫(yī)療機構(gòu)靠銷售藥品獲取利潤，在醫(yī)療機構(gòu)逐利動機下，“濫用藥、大處方”等不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，浪費了有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

2012年2月，衛(wèi)生部部長在全國衛(wèi)生工作會議上強調(diào)，“十二五”期間必須理順補償機制，全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革，抑制藥品濫用行為，以控制醫(yī)藥費用不合理上漲。

如何有效破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革的實施？為探索上述問題的解決路徑，本文對日本醫(yī)藥分業(yè)改革歷程進(jìn)行分析，評價其分業(yè)政策實施效果，為我國推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革提供借鑒。

1 日本醫(yī)藥分業(yè)改革概述

1.1 日本“以藥養(yǎng)醫(yī)”的成因分析

第二次世界大戰(zhàn)后，日本百業(yè)待興，日本政府為保證藥品供應(yīng)，實施“90%銷量價格線”（90% bulk-line method）的藥品定價方式，這種定價方式是指醫(yī)療機構(gòu)采購藥品時可以與批發(fā)商議價，因此藥品采購價各不相同，法定價格的制定方式為對某一藥品的采購量按采購價格由低到高排序，當(dāng)累計到90%的總銷售量時，將該價格確定為法定價格[1]。

由于醫(yī)療機構(gòu)采購藥品時可以與批發(fā)商協(xié)商價格，批發(fā)商會給予醫(yī)療機構(gòu)較低的采購價，然后醫(yī)療機構(gòu)按照較高的法定價格賣出藥品，從而形成采購價與法定價之間的藥價差異。

在該藥品定價方式下，醫(yī)療機構(gòu)只要控制總銷售量10%的高價藥品價格，就可以保證法定價格一直保持在高位，剩余90%的藥品銷售都可以取得額外利益，因此醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師有動力開處方從中獲取利益，從而形成日本特色的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式。

1.2 日本醫(yī)藥分業(yè)改革的階段劃分

正是由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的諸多危害，第二次世界大戰(zhàn)后日本政府開始推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革，按照改革過程中政策頒布特點和期間醫(yī)藥分業(yè)進(jìn)展，筆者將日本醫(yī)藥分業(yè)改革歷程劃分為如下3個階段，以便于對各個時期的政策特點和實施效果進(jìn)行評價（表1）。

表1 日本醫(yī)藥分業(yè)改革歷程劃分

根據(jù)筆者對日本醫(yī)藥分業(yè)改革歷程的階段劃分，本文擬按歷史分析方法對日本各時期醫(yī)藥分業(yè)改革政策特點和改革效果進(jìn)行評價，從中汲取分業(yè)改革的若干經(jīng)驗，以為我國“十二五”期間推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革提供政策借鑒。

2 日本醫(yī)藥分業(yè)改革路徑分析評價

2.1 第一階段（1956-1974年）改革分析

1956年，日本政府修訂了《藥師法》和《醫(yī)師法》，在法規(guī)上明確了醫(yī)藥分業(yè)制度，但當(dāng)時的《醫(yī)師法》第22條規(guī)定醫(yī)師可以調(diào)配處方，此政策漏洞導(dǎo)致醫(yī)藥分業(yè)形同虛設(shè)。

在醫(yī)療服務(wù)價格方面，日本醫(yī)療服務(wù)價格由政府制定，1970-1974年全行業(yè)平均價格指數(shù)上漲11.34%，而醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)僅上漲3.64%，醫(yī)師診療報酬基本保持不變，導(dǎo)致醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)價值無法體現(xiàn)。

而80年代前，日本的藥價差異高達(dá)40%，成為醫(yī)師收入的重要來源。由于醫(yī)藥分業(yè)后醫(yī)師利益受到侵犯，遭到了醫(yī)師的強烈反對，導(dǎo)致此間的醫(yī)藥分業(yè)改革以失敗告終。

2.2 第二階段（1974-1992年）改革分析

第二階段日本醫(yī)藥分業(yè)改革有所推進(jìn)，主要體現(xiàn)在提高醫(yī)師診療報酬和改革藥品定價方式兩個方面，但醫(yī)藥分業(yè)改革并未如期推進(jìn)。

2.2.1 政策特點

1） 提高醫(yī)師診療報酬，設(shè)置誘導(dǎo)機制

1974年，日本政府首次將醫(yī)師處方報酬由原來的10個點大幅提升至50個點（1點=10日元），提高醫(yī)師收入，因此日本醫(yī)藥界將1974年視為醫(yī)藥分業(yè)元年。后又不斷提高診療報酬，以獲取醫(yī)師對實施醫(yī)藥分業(yè)改革的支持。

醫(yī)藥分業(yè)首先是從形式上將藥房和醫(yī)療機構(gòu)分開，通過鼓勵醫(yī)師開院外處方，患者到醫(yī)療機構(gòu)以外的社會藥房購藥，從而將看病的診療活動與用藥活動分開。因此，為誘導(dǎo)醫(yī)師院外處方，日本政府對院內(nèi)處方和院外處方設(shè)置了不同的診療報酬點數(shù)，通過此種方式誘導(dǎo)醫(yī)師提高院外處方比例（表2）。

表2 醫(yī)師院內(nèi)處方和院外處方診療報酬點數(shù)比較

2） 改革藥品定價方式

由于“90%銷量價格線”藥品定價方式容易被醫(yī)療機構(gòu)和生產(chǎn)廠商控制，日本政府于1982年對藥品定價方式進(jìn)行改革，將該定價方法修訂為“81%銷量價格線”，并每3年進(jìn)行1次調(diào)整[2]。新的藥品定價方式降低了藥品價格，整個80年代藥品價格累計降幅達(dá)到50%，但據(jù)統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)，仍有20%以上的藥價差異收入。

2.2.2 政策效果

雖然1974年以來醫(yī)師診療報酬大幅提高，但由于藥品定價方式的缺陷導(dǎo)致藥價差異仍然存在，醫(yī)療機構(gòu)為應(yīng)對政府醫(yī)藥分業(yè)改革，開始與醫(yī)院周圍的藥店（門前店）勾結(jié)，由醫(yī)師開出處方并建議患者持處方到這些門前店取藥，藥品銷售利益由醫(yī)院與門前店共享。雖然此間日本醫(yī)療機構(gòu)院外處方比例由1986年的10%提高到12%，但由于諸多門前店的存在，導(dǎo)致醫(yī)藥分業(yè)并未取得預(yù)期效果[3]。

2.3 第三階段（1992年至今）改革分析

1992年后，日本醫(yī)藥分業(yè)改革政策發(fā)生一定變化，主要表現(xiàn)在繼續(xù)提高醫(yī)師診療報酬，并改變藥品定價方式，逐步縮小藥價差異，從而實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)的成功推進(jìn)。

2.3.1 政策特點

1） 提高醫(yī)師診療報酬

90年代后，日本政府繼續(xù)提高醫(yī)師診療報酬，1992-2010年醫(yī)師診療報酬累計提高17.55%，進(jìn)一步取得醫(yī)師對醫(yī)藥分業(yè)改革的支持。

2） 控制藥價差異

1992年起，日本政府全面改定藥品定價方式，在藥價調(diào)查的基礎(chǔ)上實行加權(quán)平均定價法，并嚴(yán)格控制藥價差異空間，新的降價方式是：

表3 1992-2010年日本醫(yī)師診療報酬提高比例

（1） 調(diào)查一級批發(fā)價：政府每年9月份針對所有一級批發(fā)商和部分醫(yī)院、藥房調(diào)查藥品批發(fā)價格，從而確定一個加權(quán)平均價。生物制劑（血液制品）、中藥與部分低價藥不納入加權(quán)平均定價范圍。

（2） 在原法定價格基礎(chǔ)上確定一個適當(dāng)?shù)募觾r率，并每2年調(diào)整1次，加價率已由1992年的15%下降到2000年的2%。

（3） 計算新的法定價格：新的法定價格=加權(quán)平均價×（1+消費稅）+原法定價格×加價率

在藥品加權(quán)定價方式下，醫(yī)療機構(gòu)、批發(fā)商、生產(chǎn)商間的博弈就此展開。隨著藥品加價率的不斷下調(diào)，醫(yī)療機構(gòu)收入來源被壓縮，因此醫(yī)療機構(gòu)會壓低批發(fā)商價格，獲取利潤空間，而批發(fā)商價格下調(diào)又體現(xiàn)在下一輪降價周期中，從而實現(xiàn)藥品價格的動態(tài)下降。

2.3.2 政策效果

日本在1992年后的醫(yī)藥分業(yè)改革政策由80年代提高醫(yī)師診療報酬和降低藥品價格轉(zhuǎn)向提高醫(yī)師診療報酬并控制藥品價格差異，隨著藥品價格差異的逐步縮小，醫(yī)療機構(gòu)運營成本變得難以維系，醫(yī)療機構(gòu)院外處方比例也隨著藥品價格差異的縮小而逐步提升，到2008年日本醫(yī)療機構(gòu)處方外流比例已經(jīng)達(dá)到60%，說明此間醫(yī)藥分業(yè)政策取得了預(yù)期效果。

3 日本醫(yī)藥分業(yè)改革對我國的啟示

通過日本醫(yī)藥分業(yè)改革由失敗到成功的歷程分析，筆者認(rèn)為提高醫(yī)師診療報酬和控制藥品價格差異兩個關(guān)鍵性政策是醫(yī)藥分業(yè)成功推進(jìn)的重要原因，對當(dāng)前我國推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)改革具有十分重要的借鑒意義。

3.1 體現(xiàn)醫(yī)師的合理勞動價值

鑒于疾病診治的高度專業(yè)性，患者通常會遵照醫(yī)囑治療疾病，醫(yī)師處方對患者的診療行為具有決定性作用，醫(yī)師在利益誘惑下容易產(chǎn)生過度處方等行為，而醫(yī)藥分業(yè)改革的出發(fā)點則是抑制過度醫(yī)療等不合理診療行為，導(dǎo)致部分醫(yī)師利益受損，因此醫(yī)藥分業(yè)改革必須取得醫(yī)師的支持。

筆者通過對日本醫(yī)藥分業(yè)改革歷程的分析發(fā)現(xiàn)，日本自1974年開始提高醫(yī)師診療報酬后醫(yī)藥分業(yè)改革才有所突破。因此，只有醫(yī)師的勞動價值得到合理體現(xiàn)，才能獲取醫(yī)師對醫(yī)藥分業(yè)改革的支持。

由于我國強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的純福利性質(zhì)，對醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管制，因此我國醫(yī)療服務(wù)價格基本處于凍結(jié)狀態(tài)。以《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》公布的全國門診平均掛號費為例，2003-2010年我國門診平均掛號費用基本保持在1.7元，醫(yī)師的勞動價值顯然無法得到合理體現(xiàn)，因此筆者建議適當(dāng)提高醫(yī)師診療報酬，合理體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值。

3.2 控制藥品價格差異

由于藥品批發(fā)價和零售價之間存在價格差異，醫(yī)師有過度處方獲取利益的動機，是形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要原因，而通過消除批發(fā)價和零售價之間的價格空間，控制藥品價格差異，并給予適當(dāng)激勵措施，有利于促使醫(yī)師為患者提供更合理的治療方案，促進(jìn)醫(yī)師勞動價值的理性回歸。

筆者通過分析日本醫(yī)藥分業(yè)改革經(jīng)驗，80年代日本醫(yī)藥分業(yè)政策以提高醫(yī)師診療報酬和降低藥品價格為主導(dǎo)，但政策組合并未推動醫(yī)藥分業(yè)改革，而90年代醫(yī)藥分業(yè)政策以提高醫(yī)師診療報酬和控制藥品差價差異為主導(dǎo)，醫(yī)藥分業(yè)取得了實質(zhì)性進(jìn)展。日本經(jīng)驗說明單純降低藥品價格并不能對醫(yī)藥分業(yè)產(chǎn)生實質(zhì)性影響，以控制藥品價格差異為目標(biāo)的價格管理方式有助于醫(yī)藥分業(yè)的推進(jìn)。

由于我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生財政投入較少，允許醫(yī)療機構(gòu)在藥品批發(fā)價的基礎(chǔ)上順加15%出售，從而形成批發(fā)價與零售價之間的價格差異。因此筆者建議我國醫(yī)藥分業(yè)改革應(yīng)當(dāng)降低藥品加價空間，逐步縮小藥價差異。

4 結(jié)語

醫(yī)藥分業(yè)改革的制度設(shè)計是一項復(fù)雜的工程，其中牽扯到諸多利益相關(guān)方，醫(yī)藥分業(yè)改革的成功推進(jìn)需要十分縝密的制度設(shè)計。本文通過分析日本醫(yī)藥分業(yè)改革路徑，認(rèn)為提高醫(yī)師診療報酬和控制藥品價格差異是關(guān)鍵性政策因素，建議相關(guān)部門在制度設(shè)計過程中應(yīng)當(dāng)注重提高醫(yī)師診療報酬和控制藥品價格差異，以爭取早日實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)，促進(jìn)醫(yī)師診療行為的理性回歸。

[1] Roderick S. Pharmaceuticals - Drug pricing - Standard drug price list-New pricing method likely by year end for medicines[EB/OL]. [2012-6-23]. http://www.japanlaw.info/lawletter/oct82/sg.htm.

[2] 土井純雄. 薬価基準(zhǔn)制度の沿革と制度の法的考察[J]. 修道法學(xué), 2005, 28(1): 454-504.

[3] 早瀬幸俊. 醫(yī)薬分業(yè)の問題點[J]. Yakugaku Zasshi, 2003,123(3): 121-132.