龐奕

（ 上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院 上海 200023）

隨著糖尿病患病率的逐年上升，糖尿病性骨質(zhì)疏松癥已成為糖尿病患者生存質(zhì)量下降的主要原因之一，1型糖尿病已被列為造成骨折危險性增加排名前10位的影響因素。2型糖尿病對骨量及骨密度(BMD)的影響目前尚缺乏一致的結(jié)論，不同的臨床觀察及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其骨量可表現(xiàn)為減少、正?；虿蛔僛1-3]。本研究采用雙能X線骨密度儀對70例2型糖尿病患者和61例年齡相匹配的健康體檢者進(jìn)行骨密度測定，并對身高、體重、體重指數(shù)、胰島素、血糖、糖化血紅蛋白與2型糖尿病患者骨密度關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)研究，探討2型糖尿病患者骨密度的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象

糖尿病組： 2009年2月至2011年12月在本院治療的70例2型糖尿病患者均符合《中國2型糖尿病防治指南》（2007版）推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男29例，女41例，年齡 60 ～ 84歲，平均 (68.26±7.35)歲。肝腎功能正常，無類風(fēng)濕病史，未使用胰島素、糖皮質(zhì)激素等影響鈣磷代謝的藥物治療。對照組：選擇61例同期在本院進(jìn)行健康體檢者，其中男22例，女39例，年齡60～ 81歲，平均(69.32 ±8.24)歲。檢查空腹血糖、餐后2 h 血糖排除糖尿病，無肝腎疾病、無關(guān)節(jié)病和其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

詳細(xì)記錄年齡、病程、身高、體重、體重指數(shù)、絕經(jīng)年限等一般情況。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測

兩組均檢測空腹血糖和餐后2 h 血糖，糖尿病患者空腹血同時查糖化血紅蛋白、胰島素，餐后2 h 查胰島素、血糖; 糖化血紅蛋白采用英國QUO-Test糖化血紅蛋白測定儀測定（poct免疫熒光法），胰島素采用日本TOSOH AIA360免疫分析儀測定。

1.2.3 骨密度測定

采用上海愛申DEXAUNT2000雙能X線骨密度儀進(jìn)行測定，測定部位為腰椎（L2～ 4）、髖部包括股骨頸（Femoralnck）、大轉(zhuǎn)子（Troch）及 Wards區(qū)（Wards 三角）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以（±s）表示，利用 SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗，相關(guān)分析采用2個變量的相關(guān)分析，多個變量偏相關(guān)分析，以及多元逐步回歸方法。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病組與對照組臨床資料及生化指標(biāo)的比較

糖尿病組與對照組的年齡、性別、體重、體重指數(shù)構(gòu)成相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，女性糖尿病患者與對照組絕經(jīng)年限差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖明顯高于對照組(P＜0.01)，見表 1。

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較 ±s)

表1 糖尿病組與對照組一般臨床資料比較 ±s)

注：a)組間比較P＜0.05

餐后2 h血糖（mmol/L）男性糖尿病 29 67.20±9.25 8.45±7.52 - 22.22±4.60 9.25±5.36a) 17.74±6.37a)男性對照組 22 65.42±8.75 - - 21.68±5.21 4.73±0.81 6.58±1.42女性糖尿病 41 67.58±7.65 7.24±5.56 16.72±7.85 22.7±6.54 10.57±6.73a) 18.62±8.73a)女性對照組 39 65.82±6.37 - 15.46±6.32 20.75±7.82 5.61±0.78 6.47±1.68組別 n 年齡（歲） 病程（年） 距絕經(jīng)年限（年）體重指數(shù)（kg/m2）空腹血糖（mmol/L）

2.2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度的比較

糖尿病組與對照組按體重指數(shù)分別分為3組(低體重組、正常體重組、超體重組)，觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病組骨密度測定值明顯低于對照組(P＜0.05)，其中低體重糖尿病組與對照組比較骨密度測定值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

2.3 糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥患病率

根據(jù)WHO質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 骨密度值低于青年同性別骨密度峰值2.5個標(biāo)準(zhǔn)差定為骨質(zhì)疏松癥。糖尿病組中診斷為骨質(zhì)疏松癥者32例(45.7%，32/70)，其中女性 24 例，占（58.5%，24/41)，男性 8 例，占（27.6%，8/29)。對照組中診斷為骨質(zhì)疏松癥者23例(38.3%，23/60)，女性 18 例，占（40.91% ，18/39)，男性 5 例，占（22.7%，5/22)。糖尿病組的骨質(zhì)疏松癥患病率高于對照組，并且女性糖尿病患者的骨質(zhì)疏松癥患病率高于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度比較( ±s)

表2 糖尿病組與對照組不同體重指數(shù)間骨密度比較( ±s)

注：a)與低體重組比較，P＜0.01；b)與正常體重組比較，P＜0. 05

糖尿病組對照組(n=17)正常體重組(n=30)超體重組(n=23) 低體重組(n=14)正常體重組(n=27)超體重組(n=20)1.21 23.510±1.43 28.600±2.14a)b) 19.320±1.28 23.370±1.26a) 28.460±1.71a)b)L2～4(g/cm2) 0.837±0.196 0.942±0.236a) 0.975±0.099a)b) 0.936±0.142 1.052±0.103a) 1.084±0.086a)b)股骨頸 (g/cm2) 0.628±0.103 0.685±0.075a) 0.714±0.106a)b) 0.678±0.120 0.812±0.121a) 0.837±0.136a)b)大轉(zhuǎn)子 (g/cm2) 0.575±0.173 0.618±0.159a) 0.853±0.081a)b) 0.686±0.072 0.875±0.138a) 0.894±0.152a)b)Ward 三角 (g/cm2) 0.574±0.142 0.693±0.154a) 0.712±0.143a)b) 0.618±0.157 0.805±0.082a) 0.826±0.147a)b)Tcor值 (SD) -4.091±0.921 -3.727±0.758a) -3.196±0.943a)b) -2.412±0.431 -1.562±0.638a) -1.623±0.581a)b)

2.4 糖尿病患者骨密度與各項相關(guān)因素的多元逐步回歸分析

糖尿病患者的腰椎和左股骨近端骨密度均與年齡、糖尿病病程、血糖、糖化血紅蛋白、女性絕經(jīng)年限呈負(fù)相關(guān)，與胰島素測定值、體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，見表 3。

表3 糖尿病患者骨密度的多元逐步回歸分析

3 討論

本文對70例2 型糖尿病患者與61 例健康體檢者進(jìn)行骨密度檢測，2 型糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率明顯高于對照組(P＜0.05)。按體重指數(shù)測定值的不同分組發(fā)現(xiàn)，低體重組骨密度低，正常組次之，超體重組骨密度最高。這與非糖尿病患者體重指數(shù)與骨密度關(guān)系一致(P＞0.05)。但是，糖尿病組與對照組相比較，糖尿病患者低體重組骨密度明顯低于對照組中低體重組(P＜0.01)。體重對骨密度的影響主要在于激素和生物力學(xué)機(jī)制。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]，①機(jī)械負(fù)荷因素： 體重對各部位骨密度影響作用在于骨骼承重負(fù)荷不同引起骨密度的差別，低體重者骨峰值低，力學(xué)變化決定骨的形態(tài)和構(gòu)筑。體重指數(shù)高使骨組織所承受的機(jī)械負(fù)荷增加，減少骨吸收，刺激骨形成。②激素因素： 體胖者絕經(jīng)后雌激素水平較高。③營養(yǎng)因素：當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良、糖尿病合并神經(jīng)血管病變時，加重骨的營養(yǎng)障礙，骨骼的新陳代謝受到影響。Nicodemus 等[5]報道，2 型糖尿病髖部骨折的危險性為對照組的1.7 倍。本研究對糖尿病患者骨密度的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，骨密度與年齡、病程、絕經(jīng)年限、血糖、糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，與體重指數(shù)、胰島素呈正相關(guān)。

糖尿病影響骨代謝和骨量的不利因素：①胰島素缺乏。1型糖尿病和晚期2型糖尿病患者，存在胰島素(INS)分泌絕對或明顯不足，胰島素作用不足可通過多種途徑影響骨代謝，導(dǎo)致糖尿病性骨質(zhì)疏松。②高血糖狀態(tài)。糖尿病患者血糖控制不良時，高血糖通過不同方式引起骨代謝紊亂。高血糖導(dǎo)致滲透性利尿，使尿鈣、磷排出增加，血鈣降低誘發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨吸收增強(qiáng)。高尿糖又阻礙腎小管對鈣、磷、鎂的重吸收，加重骨鹽丟失。③糖尿病慢性并發(fā)癥的影響。許多研究顯示，長期的血糖控制欠佳導(dǎo)致的微血管和大血管病變是導(dǎo)致骨丟失和骨脆性增加的原因。其中包括視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、腎臟病變和外周血管病變。糖尿?。―M）并發(fā)微血管病變時可影響骨的血管分布，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常。DM 患者在糖尿病腎病早期階段，骨重建指標(biāo)中的血骨鈣素、1, 25(OH)2D3即出現(xiàn)變化，且隨著尿白蛋白排泄率增加1, 25(OH)2D3水平降低，骨鈣素升高。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)腎功能受損時，1, 25-羥化酶活性降低，1, 25(OH)2D3生成減少，致腸鈣吸收減少，血鈣降低，刺激 PTH 分泌，致骨吸收亢進(jìn)，骨量減少加重。慢性酸中毒時，氫離子潴留，部分由骨中的礦物質(zhì)緩沖，致骨皮質(zhì)的鈣及碳酸鹽顯著減少，其程度和尿毒癥的程度及病程長短直接相關(guān)，還與蛋白質(zhì)攝取量、運(yùn)動、透析治療等諸因素有關(guān)。視力下降、神經(jīng)控制能力減退都是骨折發(fā)生的危險因素。Blue Mountains Eye Study中，1型和2型糖尿病患者，不論男女，視網(wǎng)膜病變與所有部位的骨折有關(guān)。一項前瞻性研究報道，下肢血流量減少可能與髖部及跟骨骨丟失有關(guān)[5]。

2型糖尿病的發(fā)生與骨質(zhì)疏松的發(fā)生均呈增齡效應(yīng)，患病年齡重疊，患者年齡與病程對性激素產(chǎn)生一定影響。同時相關(guān)研究顯示，雌激素可通過多種機(jī)制抑制骨吸收，女性糖尿病患者骨密度下降與雌激素水平降低有關(guān)，女性糖尿病患者的年齡和絕經(jīng)年限與BMD呈顯著的正相關(guān)，提示年齡及絕經(jīng)本身是影響女性糖尿病患者BMD的主要因素[5]。男性糖尿病患者雄激素水平下降，雄激素可通過刺激人成骨樣細(xì)胞增殖，減少PTH、IL-1、IL-6等的生成，轉(zhuǎn)化為雌激素等途徑影響骨形成[6]。DM 患者常合并性腺功能減退，性激素減低，以上作用減弱，BMD減低。在女性糖尿病患者中隨著病程的延長、絕經(jīng)年限的增加，雌激素水平降低，骨密度測定值降低。

因此，在糖尿病患者的檢查和治療中，應(yīng)注意患者的骨代謝情況，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和生活方式的干預(yù)、良好的血糖控制有助于預(yù)防骨質(zhì)疏松。包括鈣和維生素D的補(bǔ)充、有規(guī)律的運(yùn)動、戒煙和保持規(guī)律的月經(jīng)周期。規(guī)律的運(yùn)動對糖尿病患者不僅能獲得血糖、體重控制的益處，對健康的骨重建，保持平衡和肌肉協(xié)調(diào)性，避免跌倒也是有益的。

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