吳 宇，段文江，趙紅軍，高蘇寧，陳 斌

Hoffa骨折指股骨遠(yuǎn)端內(nèi)髁、外髁或雙髁同時(shí)冠狀面骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，AO分型為B3型骨折。因Hoffa于1903年首先描述了這種骨折，故又稱Hoffa骨折。我科于2008年1月～2011年6月收治12例Hoffa骨折，均采用切開復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組12例，男性7例，女性5例;年齡25～61歲，平均34.3歲。致傷原因:道路交通傷8例，高處墜落傷4例。其中外側(cè)髁骨折7例，內(nèi)側(cè)髁5例。合并傷:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，半月板損傷1例，股骨髁軟骨部分剝脫1例，合并脛骨平臺骨折1例。骨折按Letenneur分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。

2 手術(shù)方法 腰麻或硬膜外麻醉。Ⅰ型及Ⅲ型骨折采用膝關(guān)節(jié)前側(cè)髕旁切口。切開支持帶及關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，將髕骨推向?qū)?cè)，顯露股骨髁關(guān)節(jié)面及骨折線，直視下復(fù)位骨折塊，巾鉗固定，克氏針在股骨髁面外側(cè)由前向后垂直于骨折線臨時(shí)固定，鉆孔、測深，埋頭攻入空心螺釘2～4枚。Ⅱ型骨折采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)切口，外側(cè)髁骨折沿髂脛束和股二頭肌之間進(jìn)入，內(nèi)側(cè)髁骨折從股內(nèi)側(cè)肌后側(cè)間隙進(jìn)入，伸膝將骨折塊復(fù)位，注意保護(hù)側(cè)副韌帶、腓腸肌和腘肌腱的完整性，自股骨髁后側(cè)關(guān)節(jié)面外側(cè)與冠狀面呈60°過骨折線鉆入克氏針，鉆孔、測深，埋頭攻入空心螺釘2枚。其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、軟骨剝脫、半月板損傷均予以修復(fù)，脛骨平臺骨折行切開復(fù)位、植骨、鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中均行C臂X線機(jī)透視，以確定螺釘長度及克氏針深度，使螺釘近端位于關(guān)節(jié)面內(nèi)2～5mm處。

術(shù)后長腿石膏托固定，術(shù)后3d行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后于膝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動器(CPM)行持續(xù)被動活動，待X線片上有連續(xù)骨痂形成可逐步負(fù)重活動。

3 結(jié)果 12例均獲隨訪，時(shí)間5～24個(gè)月，平均13.4個(gè)月。骨折均獲骨性愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染、螺釘松動斷裂及股骨髁無菌性壞死。參照Letenneur等［1］的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評估系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià):優(yōu)4例，良5例，可3例。

討 論

Hoffa骨折多由高能量損傷造成，常伴有脛骨平臺骨折、關(guān)節(jié)軟骨半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂甚至血管神經(jīng)損傷［2］。因此，術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查對于了解骨折類型，判斷膝關(guān)節(jié)軟組織(半月板、韌帶)的損傷顯得尤為重要，完善的影像學(xué)資料有助于手術(shù)的順利完成。

治療上，無移位的Hoffa骨折易被忽視，非手術(shù)治療后常常發(fā)展成為移位骨折而需再次手術(shù)治療。非手術(shù)治療較手術(shù)治療通常需更長時(shí)間石膏托固定，無法進(jìn)行早期功能鍛煉，往往預(yù)后不佳且膝關(guān)節(jié)功能較差。但我們可考慮術(shù)中使用C臂X線機(jī)或CT監(jiān)視下經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定治療無移位的Hoffa骨折，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

對于移位的Hoffa骨折，必須行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以空心加壓螺釘作為內(nèi)固定材料，穩(wěn)定性強(qiáng)，很少出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或骨折塊再移動。Hoffa骨折沒有固定的手術(shù)入路，骨折類型及合并傷不同，手術(shù)入路則不同。Ⅰ、Ⅲ型骨折相對偏前，一般采用前側(cè)入路，可方便骨折復(fù)位及置釘，而Ⅱ型骨折相對骨折塊較小，采用后下向前上方固定，故一般采用后側(cè)入路，但膝后方血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)較多，術(shù)中應(yīng)避免損傷這些血管神經(jīng)。Ⅱ型骨折骨折線越靠近股骨髁后方，腘肌和腓腸肌附著在骨折塊上的可能性越小，骨折塊血供差是引起骨折不愈合的重要原因，故術(shù)中尤其需要保護(hù)附著在骨塊上的韌帶及軟組織，避免進(jìn)一步破壞骨塊的血供。不管何種手術(shù)入路，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)盡量避開關(guān)節(jié)面并保證螺紋已過骨折線，螺釘尖端不能過關(guān)節(jié)面，且螺釘數(shù)量不少于2枚，進(jìn)針點(diǎn)必須經(jīng)過軟骨面時(shí)將釘尾埋入軟骨內(nèi)。另外，即便術(shù)前MRI未見明顯半月板、軟骨及韌帶損傷，術(shù)中也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)探查，以便及時(shí)進(jìn)行處理。

綜上所述，Hoffa骨折與所有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，其治療原則應(yīng)該是解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉。Hoffa骨折的并發(fā)癥主要有骨折不愈合、骨折塊壞死、骨折再移位及畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙等。常規(guī)使用空心加壓螺釘內(nèi)固定，術(shù)中行膝關(guān)節(jié)探查，同時(shí)處理合并傷情況，早期功能鍛煉，是減少并發(fā)癥的主要方法。

［1］Letenneur J，Labour PE，Rogez JM，et al.Hoffa’s fracture:report of 20 case［J］.Ann Chir，1978，32(3－4):213－219.

［2］武展雄，任龍韜.Hoffa骨折的診斷和治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(7):405.