邱美光，張旭鳴，林世水，林 昊，施愛平

骨盆骨折一直被認為是除顱腦與胸部損傷外由創(chuàng)傷致死的三大原因之一，其骨盆不穩(wěn)定骨折的死亡率呈現(xiàn)為高發(fā)態(tài)勢。近年來隨著社會發(fā)展，交通事故、高處墜落、重物壓砸傷等高能量所致的不穩(wěn)定骨盆骨折有逐漸增加的趨勢，由于該類傷員傷情兇險、出血量大、合并傷多、死亡和傷殘率高［1－2］，以致如何正確處理骨盆性損傷成為創(chuàng)傷骨科所面臨的一個難點。我們結合文獻［3－4］將骨盆骨折為主的多發(fā)傷定義為以骨盆骨折為主、其簡明損傷定級(AIS)≥4分、損傷嚴重度評分(ISS 2005)≥17分的嚴重多發(fā)性損傷。我科自2006年1月～2010年12月采用損害控制外科理論救治36不穩(wěn)定骨盆骨折為主的嚴重多發(fā)傷取得較好的臨床效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組36例，男性27例，女性9例;年齡16～64歲，平均37.6歲。致傷原因:道路交通傷16例，墜落傷12例，重物塌方壓傷8例。閉合性損傷28例，開放性損傷8例。依據(jù)Tile骨盆骨折分型:B1型7例，B2型5例，B3型4例;C1型8例，C2型7例;C3型5例。ISS評分17～41分，平均26.5分。合并傷:36例均有失血性休克表現(xiàn)，顱腦損傷7例，胸部損傷9例，腹內臟器損傷10例，泌尿道損傷4例，直腸及肛門損傷3例，脊柱骨折并脊髓損傷6例，骶叢損傷2例，四肢骨折12例。

2 治療

嚴重多發(fā)傷的損害控制手術包括3個階段:第1階段為搶救生命、控制出血和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定;第2階段為ICU的復蘇和全身生理狀態(tài)的調整;第3階段是病人情況允許時最終的確定性手術。

2.1 第1階段 抗休克:入院后立即建立多條靜脈通道，采用雙側頭靜脈或雙側鎖骨下靜脈，快速輸血、輸液擴容維持生命體征平穩(wěn)。創(chuàng)面包扎止血、盡快完成X線片、CT及相關輔助檢查;對失血多、休克不能控制的36例均行骨盆外固定支架外固定，其中8例同時行填塞處理、6例一側髂內動脈栓塞術、3例兩側髂內動脈栓塞、1例行一側行髂內動脈結扎;對危及生命或需急診處理的合并損傷進行處置如下:合并顱腦損傷4例行去骨瓣減壓;胸部損傷6例血氣胸行胸腔閉式引流術;腹內臟器損傷3例行剖腹探查術，1例行腸切除吻合、1例Ⅰ期乙狀結腸造口;泌尿道損傷2例行尿道會師術;直腸及肛門損傷2例行修補術;四肢骨折12例行外固定支架固定術或石膏托固定;脊柱骨折3例頸椎行顱骨牽引固定，2例胸腰椎行支具固定，其中1例神經癥狀進行性加重者行椎板切開減壓。

2.2 第2階段 本組全部病例均轉入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療，根據(jù)病情重點糾正失代償損傷所導致的一系列生理功能紊亂和代謝功能失調。包括糾正凝血障礙、低溫及酸中毒，解除通氣障礙并作必要的呼吸支持等措施。

2.3 第3階段 動態(tài)監(jiān)測相關生理檢測指標，生理狀況相對平穩(wěn)后行手術治療。爭取在進入ICU后5～10d行確定性手術。依據(jù)不同骨折類型采用髂腹股溝入路顯露髂骨和恥骨上支，復位后分別用重建鋼板螺釘固定髂骨和恥骨上支骨折;對合并骶髂關節(jié)位的患者，采用髂腹股溝入路同時顯露骶髂關節(jié)和恥骨上支，復位后分別用重建鋼板螺釘內固定恥骨上骨折與脫位的骶髂關節(jié)，或者給予后路首先復位骶髂關節(jié)應用骶髂螺釘固定，復位后再根據(jù)術中透視情況給予同、對側恥骨支做相應的處理。本組25例生命體征平穩(wěn)后Ⅱ期采用上述內固定方法治療，9例以外固定支架作為終極治療。

結 果

本組病例中，死亡2例，其中1例于術后24h內因失血性休克而死亡，1例于術后7d死于多器官功能衰竭(MOF);術后并發(fā)癥包括:2例多發(fā)肋骨骨折、血氣胸并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，經ICU使用呼吸機輔助通氣治療后治愈;2例發(fā)生骨盆外支架釘?shù)栏腥荆涍^積極換藥抗炎治療后，感染治愈。32例獲得隨訪9～34個月，平均17.6個月;2例未隨訪。1例合并胸腰椎骨折發(fā)生截癱，3例遠期出現(xiàn)跛行、行走痛。根據(jù)Matta［5］評定標準評定，優(yōu):術后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離＜4mm;良:術后骨盆X線平片測量骨折分離移位距離4～10mm;可:術后骨折X線平片測量骨折分離移位距離10～20mm。本組優(yōu)19例，良10例，可3例;優(yōu)良率90.6%。

討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折為主的嚴重多發(fā)傷患者傷情重，常伴有大量出血，多數(shù)與身體其它部位損傷合并存在。當病人送到急診時其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴重的內環(huán)境紊亂，創(chuàng)傷后炎癥反應失控等造成“死亡三聯(lián)征”包括［6］:體溫不升、凝血機制紊亂、代謝性酸中毒，三者互為因果，惡性循環(huán)，臨床治療上很難一步完成其全部治療。如果對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行Ⅰ期確定性手術，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜”;即使沒有發(fā)生術中死亡，最終患者仍將死于術后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和MOF。如何正確處理不穩(wěn)定骨盆骨折為主損傷成為創(chuàng)傷骨科所面臨的一個難點。近年來，隨著損害控制手術(damage control operation，DCO)的不斷進展，DCO逐漸拓展到骨科領域，特別是在搶救骨關節(jié)嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷方面［4］，即通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血后;再通過ICU復蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán);恢復患者創(chuàng)傷應激儲備，Ⅱ期確定性的手術治療。

骨盆骨折高死亡率主要由于不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴重休克，及時有效地控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)［7］。有報道骨盆骨折死亡病例中57%死于不可控制的出血［8］。目前控制大出血的方法有如下措施:(1)骨盆填塞術;(2)早期外固定支架固定骨盆;(3)一側或兩側髂內動脈結扎術;(4)血管造影栓塞術。骨盆填塞的手術目標是能在短時間內有效控制出血，在創(chuàng)傷早期抑制“第一次打擊”，維持生命體征，填塞術通過盆腔內部的直接加壓，同時配合外固定支架固定骨盆環(huán)的作用，起到壓迫止血的目的，加強“自填塞效應”。早期臨時性的使用外固定支架能在短時間內固定骨盆環(huán)，使骨盆骨折相對穩(wěn)定，使骨折面滲血減少，也使盆腔容積減小，達到控制出血的目的。本組36例均行骨盆外固定支架外固定，有23例在行其他部位手術的同時進行，有13例在重癥監(jiān)護病房或普通病房內進行，平均用時26min，8例同時行填塞處理，達到很好的止血及止痛作用，休克得到及時的糾正，說明早期外固定架固定及填塞骨盆對于控制大出血有重要意義。血管造影提示有大血管破裂者，及時予以行栓塞術或切開后腹膜行一側或兩側髂內動脈結扎術，從而快速有效地控制出血。本組有6例行一側髂內動脈栓塞術，3例兩側髂內動脈栓塞止血效果顯著;1例行一側行髂內動脈結扎;經過上述措施的處理，使血流動力學得到穩(wěn)定，有利于休克的糾正。同時，我們認為合并有顱腦、胸腹部、脊柱及四肢的損傷，有很多損傷與骨盆骨折出血一樣威脅著患者生命，對于此類傷員需由多科醫(yī)師協(xié)同處理治療。共同討論確定傷員全身情況、合并損傷的嚴重程度及總體治療方案，共同進行需優(yōu)先進行的手術。本組對合并傷及時做了手術處理，提高了搶救成功率。

進一步復蘇治療，大出血得到有效控制，本組36例均轉入重癥監(jiān)護病房，復蘇的重點為糾正凝血障礙、低溫、酸中毒;同時注意該類患者一旦發(fā)生低氧血癥，可能會加重創(chuàng)傷本身所導致的組織器官損傷，還與休克一起加速其他器官繼發(fā)損傷的發(fā)生與發(fā)展，因此需要加強呼吸監(jiān)測，必要時機械呼吸支持。本組2例因多發(fā)肋骨骨折、血氣胸并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，經ICU使用呼吸機輔助通氣治療后治愈。王子明等［9］認為復蘇成功標準:(1)血流動力學穩(wěn)定;(2)無低氧血癥及高碳酸血癥;(3)乳酸＜2mmol/L;(4)凝血正常;(5)體溫正常;(6)尿量＞1ml/(kg·h)。本組34例的凝血障礙、低溫、酸中毒均在重癥監(jiān)護病房內得到了有效糾正，為下一步手術創(chuàng)造了良好的生理條件。死亡2例，其中1例術后24h內因失血性休克無法糾正而死亡，1例于術后7d死于多器官功能衰竭。

對于必要的確定性骨折內固定手術時機、外固定向內固定過渡，以及應用控制性手術對預后有何影響等問題，目前仍存有爭議［10］。Pape等［11］進行一項前瞻性研究表面將正式確定性骨折手術推遲到4d后在降低全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率及具有明顯優(yōu)勢。因為Ⅱ期手術作為第2次打擊，時機選擇不當可以導致病情惡化。傷后早期手術內固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折有減少并發(fā)癥、縮短康復期和提高存活率的效果，損傷后5～10d為免疫觀察期，可以比較安全地按計劃進行骨盆的重建手術;損傷后10～21d為免疫抑制期，一般不主張進行手術治療;損傷后3周為恢復期，可進行Ⅱ期重建手術。但傷后3周骨折端已有較多纖維連結及瘢痕增生，不能很好行骨折的復位及固定。作者認為:時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態(tài);確定性手術的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復正常。本組25例待患者生命體征平穩(wěn)后Ⅱ期采用前路、后路或同時切開復位內固定方法治療;傷后至手術時間為5～10d，平均6.5d。

總之，在以不穩(wěn)定骨盆骨折為主的多發(fā)傷治療中，應用DCS理念，盡早控制不穩(wěn)定骨盆骨折出血，專科醫(yī)生與專職重癥監(jiān)護病房醫(yī)生的緊密合作，密切觀察分析病情，協(xié)同救治合并損傷及并發(fā)癥，減輕重要臟器缺血、缺氧損害，維護其功能，術后復位和固定有明顯移位的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折;該技術提高了此類創(chuàng)傷患者的救治成功率，挽救了眾多患者的生命，越來越顯示出其前所未有的優(yōu)越性。

［1］Starr AJ，Walter JC，Hsrris RW，et al.Percutaneous screw fixation of fracture dislocations of the sacroiliac joint［J］.J Orthop Trauma，2002，16(2):116.

［2］裴國獻.骨盆骨折的診療進展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，3(2):81－84.

［3］王愛民，蘭秀夫.進一步提高嚴重多發(fā)性骨折的救治水平［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(6):481－483.

［4］張旭鳴，邱美光，林世水，等.骨關節(jié)型嚴重多發(fā)傷的救治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5):396－398.

［5］Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results inpatients managed operatively within three weeks after injury［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11):1632－1645.

［6］Mikhali J.The trauma triad of death:hypothermia，acidosis and coagulopathy［J］.ACCN Clin Issues，1999，10(1):85－94.

［7］魏大成，諶勇，胡建忠.嚴重多發(fā)傷骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折的損害控制治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):231－233.

［8］Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al.Severe pelvic injuries indications and techniques of skeletal fixation［J］.Chir Ital，1998，50(5－6):612.

［9］王子明，羅小波，杜全印，等.骨盆型嚴重多發(fā)傷失血性休克的限制性容量復蘇［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(1):32－34.

［10］Holcomb JB，Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation:directly addressing the early coagulopathy of trauma［J］.J Trauma，2007，62(2):307－310.

［11］Pape HC，Hildebrand F，Pertschy S，et al.Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients from early total care to damage control orthopedic surgery［J］.J Trauma，2002，53(3):452－462.