侯春福，韋 嵩，陳志煌

(廣州軍區(qū)總醫(yī)院，廣州 510010)

吾師韋嵩教授從事研究風(fēng)濕免疫性疾病20余年，對(duì)臨床診治痹癥積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出自己的診療思路，臨床療效甚佳。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將吾師臨床辨證治療痹癥經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 伏邪致痹 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄……冬傷于寒，春必病溫。”，《素問(wèn)集注》釋?zhuān)骸岸瑐诤安患窗l(fā)，寒氣伏藏，春時(shí)陽(yáng)氣外出，邪隨氣而化熱，發(fā)為溫病?！鼻濉⒓嗽凇斗靶聲?shū)》中指出：“感六淫而即發(fā)病者，不定期后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，亦謂之曰伏邪?！绷?，存之于體內(nèi)，久之則損傷正氣，形成瘀血、痰濕，再遇陰冷及外邪來(lái)襲，則極易復(fù)發(fā)，多數(shù)痹癥患者病情反復(fù)，纏綿難愈，臨床很多患者初次“治愈”，而后又復(fù)發(fā)者，其根本原因是或邪未盡除，遺邪伏內(nèi)，或正氣虛弱，不能祛邪外出。其病邪侵入人體常不即刻發(fā)病，而是深入膜原，伏于骨骱，伺機(jī)而發(fā)，藥力難至。正如《讀醫(yī)隨筆》曰“以其邪在膜原，不在腠理，又僅發(fā)于一臠，能與藥力相避故也”。

1.2 經(jīng)筋不通 經(jīng)筋，又稱(chēng)為十二經(jīng)筋，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)。經(jīng)筋循行分布與十二經(jīng)脈基本相同，但走向呈向心性。十二經(jīng)筋的分布具有“結(jié)”“聚”“散”“布”的特點(diǎn)，每遇關(guān)節(jié)處則“結(jié)”或“聚”，即多在腕、肘、肩、頸、踝、膝、髖等關(guān)節(jié)處聚合；每遇胸腹、腰背或頭面部則“散”或“布”。雖然有的經(jīng)筋循行入于體腔，但是與臟腑無(wú)屬絡(luò)關(guān)系。經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)，維持人體正常運(yùn)動(dòng)的生理功能。正如《素問(wèn)·痿論》“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》記述了十二經(jīng)筋的病候，雖各有差異，但總的來(lái)看主要表現(xiàn)為各條經(jīng)筋循行所述部位的筋肉、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙和疼痛，如筋脈的牽掣、拘攣、掣痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直和關(guān)節(jié)活動(dòng)不利等?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為痹痛”。可見(jiàn)痹癥的形成與經(jīng)筋有著密切的關(guān)系。其病因病理為邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，形成了病態(tài)的聚結(jié)、攣縮，阻礙了氣血運(yùn)行，致氣血凝澀不通，出現(xiàn)筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動(dòng)受限等癥狀。

1.3 陰痰凝結(jié) 《素問(wèn)》：“風(fēng)寒濕客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”首次提出痰沫可致痹痛；明·朱丹溪《丹溪心法》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也……，因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)?！碧岢鐾ㄟ^(guò)燥濕化痰治療頑痹，并認(rèn)為“痛風(fēng)”(歷節(jié)風(fēng))的主要病機(jī)是濕痰濁血流注，突出了陰痰致痹的觀點(diǎn)。清·董西園《醫(yī)級(jí)》謂：“痹非三氣，患在痰瘀。”中醫(yī)認(rèn)為怪病、難癥多為痰作祟。凡關(guān)節(jié)腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類(lèi)也[1]。痰濁是痹癥疾病過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，痰瘀痹阻多見(jiàn)于痹癥中晚期，痰瘀難化可反作用于機(jī)體造成更嚴(yán)重的損害。痹癥日久關(guān)節(jié)滑膜炎癥充血、滲出、水腫、增生、增厚，關(guān)節(jié)積液、血管翳的形成，軟骨和骨骺破壞，關(guān)節(jié)畸形，皮下結(jié)節(jié)，心包、胸腔積液等均與頑痰凝結(jié)存在著高度的同一性或相關(guān)性。

1.4 邪伏膜原 邪伏膜原說(shuō)始于吳又可，在《溫疫論》中吳氏講“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。吳又可指出：“邪氣盤(pán)于膜原，內(nèi)外隔絕，內(nèi)不在藏府，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)……”吳又可在《溫疫論》中首創(chuàng)膜原學(xué)說(shuō)，創(chuàng)造性的運(yùn)用達(dá)原飲宣發(fā)膜原，引外邪從膜原而出。宣發(fā)膜原法雖為治療溫病伏邪所創(chuàng)，但亦可為痹證治療所借鑒。痹證為伏邪致病，邪在膜原，為半表半里之地。痹證與溫病相異，但其理相通，異病可以同治。痹證形成往往由于病邪侵入人體常不即刻發(fā)病，而是深入膜原，伏于骨骱，伺機(jī)而發(fā)。

2 治療原則

2.1 內(nèi)科治療 根據(jù)痹癥的病因病機(jī)“伏邪致痹、經(jīng)筋不通、陰痰凝結(jié)、邪伏膜原”理論基礎(chǔ)，采取對(duì)應(yīng)的治療方法。針對(duì)伏邪，采取透痹轉(zhuǎn)氣法[2]，通過(guò)口服中藥煎劑，鼓動(dòng)體內(nèi)的伏、頑之邪外出；同時(shí)“乘其外發(fā)而散之”，通過(guò)中藥全身熏蒸、藥蠟局蒸、正清風(fēng)痛寧及蛇毒穴位注射等，開(kāi)通腠理，蕩滌積邪，內(nèi)外合一，使寒濕之邪隨氣而化，透邪外出，達(dá)到祛逐風(fēng)寒濕毒之目的。臨床觀察證明，利用具有辛香濃烈之品中藥局部熏蒸、外敷，在溫?zé)嵴魵獾膮f(xié)同作用下，可達(dá)透痹轉(zhuǎn)氣、通經(jīng)活絡(luò)、祛邪外出之功效，治療風(fēng)濕類(lèi)相關(guān)疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹疼痛、肢體麻木不仁等癥，在臨床上收到了顯著的療效。并證實(shí)[3]透痹轉(zhuǎn)氣法有明顯的止痛、消腫作用，有效降低疼痛程度、消除關(guān)節(jié)腫脹和晨僵，顯著降低ESR、CRP等炎癥指標(biāo)。透痹轉(zhuǎn)氣法可通過(guò)調(diào)控Fas/FasL系統(tǒng)，促進(jìn)增殖的滑膜細(xì)胞凋亡，抑制致炎細(xì)胞因子的表達(dá)。

吾師認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕邪侵入人體，不即刻發(fā)病，因其邪在膜原也，膜原為半表半里之地，當(dāng)以宣發(fā)治之。提出“宣發(fā)膜原”治療頑痹，宣透膜原，清利痰濁，條達(dá)氣機(jī)，芳香透泄，以疏解透達(dá)伏于膜原之邪，條達(dá)氣機(jī)，氣壯則血行，氣血流通而痹行矣。并自主研發(fā)院內(nèi)制劑雙烏宣痹顆粒(制川烏、制草烏、南蛇藤、鹿銜草、檳榔、青蒿、草果、知母)，制川烏、制草烏均為辛、苦，熱藥，具有祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)疼痛，心腹冷痛，寒疝作痛，麻醉止痛的作用，為君藥；南蛇藤其性微辛、溫，入腎、膀胱、肝經(jīng)，祛風(fēng)通絡(luò)，活血消腫，除濕止痛，鹿銜草入肺經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕，強(qiáng)壯筋骨，補(bǔ)虛益腎的作用，常用于風(fēng)濕痹痛，腰膝無(wú)力，月經(jīng)過(guò)多，久咳勞嗽，2藥共為臣藥，助君藥溫經(jīng)除濕之力；檳榔能消能磨，除伏邪，為疏利之藥，又除嶺南瘴氣，青蒿苦寒清熱，辛香透散，善使陰分伏熱透達(dá)外散，草果辛烈氣雄，除伏邪盤(pán)踞，知母既能避免方藥過(guò)熱，又能清熱除痹，共為佐使，協(xié)君藥直達(dá)其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。偏熱者酌情加石膏、知母清熱解毒，治療關(guān)節(jié)紅腫熱痛，為臨床開(kāi)辟了新的診斷思路。

2.2 外科治療 針對(duì)痹癥頑固性關(guān)節(jié)腫痛，藥力常常不及，吾師根據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》記載“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結(jié)也”。提出“橫絡(luò)解結(jié)法”治療頑固性痹痛。根據(jù)中醫(yī)“經(jīng)筋”理論，首次提出“經(jīng)筋序貫療法”治療頑痹的新方法，并應(yīng)用自研的經(jīng)筋刀和微創(chuàng)電子針鏡對(duì)頑痹進(jìn)行局部“橫絡(luò)解結(jié)”。在微創(chuàng)、可視條件下，通過(guò)特殊針具，完成關(guān)節(jié)內(nèi)松解組織黏連，清除增生肥厚滑膜及骨贅，修復(fù)關(guān)節(jié)面，灌洗關(guān)節(jié)腔等，實(shí)現(xiàn)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”的“解結(jié)”，是現(xiàn)代技術(shù)條件下的“大針解結(jié)”療法，解決了長(zhǎng)久以來(lái)大針在臨床應(yīng)用上的難題。針刀鏡及經(jīng)筋刀的臨床應(yīng)用：1)風(fēng)濕病診斷：包括單關(guān)節(jié)腫痛及多種影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查不能十分明確的關(guān)節(jié)病診斷。在針刀鏡下，醫(yī)生可直接看到關(guān)節(jié)內(nèi)部各個(gè)結(jié)構(gòu)的病理變化，可以方面地獲取病變組織，如滑膜、關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)內(nèi)沉積物等，如針刀鏡下看到沉積在滑膜、軟骨或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的白色晶體，可患者可能有痛風(fēng)或假性痛風(fēng)可能性很大；如在關(guān)節(jié)腔內(nèi)觀察到增生串珠樣的紅色血管翳、軟骨、骨面覆蓋增生的滑膜則能診斷類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2)風(fēng)濕病治療：微創(chuàng)針刀鏡技術(shù)通過(guò)持續(xù)的關(guān)節(jié)腔灌洗、清除滑液內(nèi)大量致炎因子及免疫復(fù)合物，在消除局部炎癥的同時(shí)，調(diào)整關(guān)節(jié)滲透壓、酸堿度及補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得到回復(fù)；通過(guò)松解關(guān)節(jié)內(nèi)組織黏連，剪除增生的滑膜，可明顯提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如對(duì)側(cè)隱窩、翼狀皺襞的松解治療；通過(guò)鈍性剝離、關(guān)節(jié)面減壓，有利于迅速消除關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹，緩解疼痛，并有利于關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)及再生。對(duì)一些常規(guī)治療效果不明顯的風(fēng)濕痹癥，還可以通過(guò)針刀鏡下藥物緩釋劑的植入進(jìn)行治療。臨床取得很好的療效。

[1]胡蔭奇,韓永剛.名老中醫(yī)治療風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006:133.

[2]韋嵩,沈鷹,黎鳳燕,等.透痹轉(zhuǎn)氣法治療活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,23(3):13.

[3]韋嵩,沈鷹,鐘社光,等.透痹逐邪膠囊治療活動(dòng)期類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎45例[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,19(1):16-17.