于海艷，金東明

(1.成都中醫(yī)藥大學，成都 610075；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

導師金東明教授臨床善用經(jīng)方治療疑難病，療效顯著。今擇一不穩(wěn)定膀胱伴癡呆驗案介紹如下，以期對開發(fā)經(jīng)方治療本病提供借鑒。

1 病案舉例

趙某，女，68歲，長春市人，2010年4月3日初診，病例號：0100403ZFYXY01?；颊呃夏臧V呆，其夫協(xié)同而來并代訴：尿頻、尿急、尿失禁1年，癡呆進行性加重1年余。于2009年冬末無明顯誘因患尿頻、尿急，每1～1.5 h上廁所1次，時有失禁，夜尿多，每晚4～5次,睡眠時多尿床。曾碾轉(zhuǎn)吉林省數(shù)家大醫(yī)院求治，診為“泌尿系感染”“癡呆”“腦萎縮”“冠心病”“糖尿病”“高血壓”等，服藥效果不理想?；颊叻磻t鈍，不能與人交流，步態(tài)不穩(wěn)，生活不能自理。平時活動行走時間少，多臥床?，F(xiàn)服多種西藥，更換衣服不配合。因著裝較常人厚，體質(zhì)弱，免受涼感冒而未測血壓。查：脈搏72～84/min。大便干結(jié)2 d/次，雙手無甲印，舌紅苔少，脈結(jié)。下肢凹陷性浮腫。中醫(yī)診斷：淋證、呆癥。證屬腎陽虛，膀胱氣化失司，攝納無權(quán)。治宜補腎壯陽，化氣行水。處方：續(xù)斷10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，益母草15 g，牽牛子5 g，豬苓8 g，澤瀉10 g，蠶繭10 g，金櫻子8 g，芡實15 g，山藥8 g，桑寄生8 g，蒼術(shù)10 g，淫羊藿5 g，桂枝5 g。7劑，1劑/d，水煎服,3次/d。4月10日2診：服上藥，尿頻緩解，約1.5 h 1次，夜尿4次，少則2次。尿失禁及尿床次數(shù)減少，仍有尿急感，精神較前好轉(zhuǎn)，大便2 d 1次，舌淡紅苔少，脈沉弱。前方加桑寄生15 g。7劑。4月17日3診：尿頻、尿急癥狀緩解，約2 h 1次，偶有尿床、尿失禁，夜尿3次。舌淡紅苔白，脈沉。處方:續(xù)斷10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牽牛子5 g，豬苓8 g，澤瀉10 g，蠶繭10 g，山藥8 g，桑寄生15 g，蒼術(shù)10 g，淫羊藿5 g，澤瀉30 g,車前草30 g，小薊30 g，大薊15 g。14劑。5月1日4診：上午解小便2次，尿急、尿失禁較前改善明顯，舌淡紅苔白，脈沉較前有力。處方：續(xù)斷10 g，杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牽牛子5 g，豬苓8 g，澤瀉10 g，蠶繭10 g，山藥8 g，桑寄生15 g，白茅根30 g，淫羊藿5 g，澤瀉30 g，車前草30 g，小薊30 g，大薊15 g。10劑。5月12日5診：查血壓143/76 mmHg，尿急、尿頻偶有發(fā)生，已無尿失禁及尿床。舌淡，苔薄白，脈和緩。處方：續(xù)斷10 g,杜仲20 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，漢防己10 g，牽牛子5 g，豬苓8 g，澤瀉30 g，車前草30 g，蠶繭10 g，山藥8 g,桑寄生15 g，淫羊藿8 g，小薊30 g，大薊15 g，白茅根30 g。7劑。囑山藥煎水服。5月19日6診：尿頻、尿急、尿失禁基本消失，口服藥物及換衣服多配合。血壓 138/78 mmHg，舌淡，苔薄白，脈和緩。處方：續(xù)斷10 g，杜仲30 g，茯苓15 g，地骨皮30 g，牽牛子5 g，豬苓8 g，澤瀉20 g，車前草20 g，蠶繭10 g，山藥15 g，桑寄生15 g，淫羊藿10 g，小薊30 g，大薊15 g，白茅根30 g。7劑。5月29日7診:已能同人交流，血壓136/74 mmHg，便秘，舌淡，苔薄白，脈和緩，前方加桑皮15 g。10劑。6月9日8診:己能解二便，夜無失禁，著夏裝，面唇色正常。體質(zhì)量增加，交流如常，平時活動行走，臥床時間減少，便秘癥狀消失，血壓138/76 mmHg，舌淡，苔薄白，脈和緩。前方加牽牛子10 g。14劑。7月6日9診：上午8:30～9:30、下午4～5點情緒不穩(wěn)，血壓136/76 mmHg，余無不適癥狀。前方加蓮子心10 g。7劑。7月24日10診：白天大小便自理，夜無失禁，血糖餐前、餐后正常，血壓134/77 mmHg，情緒能控制，下肢浮腫消失，余無不適。前方加夏枯草10 g。7劑。證情穩(wěn)定。

2 討論

不穩(wěn)定膀胱屬中醫(yī)“淋證”中的“氣淋”“勞淋”范疇。因腎為“先天之本”，與膀胱相表里，腎陽有助于膀胱司開闔以約束尿液，故膀胱虛證源于腎。如《諸病源候論·淋病諸候》認為諸淋“由腎虛而膀胱熱[4]?！毙祆`胎評《臨證指南醫(yī)案·淋濁》指出治淋“有瘀血積塞，宜先通。無瘀積而虛滑，宜竣補[5]?！苯饚熣J為本病病位在腎、膀胱，腎虛為本、膀胱熱為標，與血瘀關(guān)系密切，虛寒不容忽視。如《嚴氏濟生方·小便門》言：“腎藏有寒，寒積膀胱，注于脬臟，小便頻數(shù)或遺尿而不禁[6]。”金師認為腎陽虛是本案不穩(wěn)定膀胱發(fā)生之關(guān)鍵，宜固腎精，溫陽化氣行水，選用金匱腎氣丸合五苓散加減治療。

癡呆屬中醫(yī)“白癡”“呆癡”“癡呆”“神呆”“呆病”“健忘”等，重者妨礙日常生活，不能獨立生活甚至需要他人照料，嚴重危及生活質(zhì)量，給家庭和社會造成極大負擔[7]，是目前世界范圍內(nèi)急需解決的重大課題。中醫(yī)認為腎精充足，髓海得養(yǎng)，腦則可以主神明。王清任講“靈機記性不在心在腦。小兒無記性者，髓海未滿；高年無記性者，腦髓漸空[8]。又如《靈樞·經(jīng)脈第十》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生[9]”。脾腎不足，正氣虧虛，氣血化生不足，神機失用；痰瘀互結(jié)阻滯，蒙蔽清竅等均可致老年癡呆的發(fā)生。[10]

本案用藥特點：首先，針對不穩(wěn)定膀胱所表現(xiàn)出尿頻、尿急、尿失禁等癥狀，金師選用腎氣丸以溫補腎陽行水。正如《金匱要略心典》提：“下焦之分，少陰主之。少陰雖為陰臟而中有元陽，所以溫經(jīng)臟，行陰陽，司開合[11]?！庇梦遘呱⒅螂谆瘹庑兴?，遵古訓寓“通因通用”之意，利水不傷陰，且不引起電解質(zhì)紊亂[12]，又兼補益氣血，強腰健腎之功[13]。其次，患者有癡呆病史，因腦為髓海，賴腎精充養(yǎng)，老年人腎陽虛衰，氣血陰精虛損致髓海失養(yǎng)，脈絡空虛，諸竅失聰而發(fā)癡呆。其病位在腦，關(guān)鍵在腎，從腎論治[14]，故金師治療重在補腎，兼以通經(jīng)活絡。以腎氣丸合通經(jīng)活絡藥為主。桂枝、茯苓、山藥、澤瀉、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、淫羊藿旨在補腎助陽，化氣行水；益母草通經(jīng)活絡，遵“久病入絡”之意。再次，患者有糖尿病史，其病機為陰虛為本，病延日久，陰損及陽，陰陽俱虛，用腎氣丸補益腎之陰陽而收效。全方具有補腎益髓、溫陽化氣、益氣醒腦的功效，最后達到有效改善老年癡呆癥及不穩(wěn)定膀胱等癥狀。腎氣丸在本案中也體現(xiàn)異病同治法。

本案用藥點睛之處：一為金櫻子、芡實相伍，體現(xiàn)用澀于利之中，用補于遺之內(nèi)，此用藥之秘，實知藥之深。二為地骨皮、蠶繭之用，金師經(jīng)驗表明二者都有顯著的降糖作用，其中地骨皮用量30 g，少則乏效。導師以擅長治疑難病癥揚名，其用藥特色，可見一斑。

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